Terapeutica de Caries

Terapeutica de la Caries Dental

      I.          Antibacterianos: Las caracteristicvas que deberían tener estos agentes incluyen; ser  inocuos, efectivos ( producir una disminución significativa de la placa y gingivitis), sustantividad, efecto especifico sobre la flora patogénica y que tengan sabor aceptable.

Existen 3 generaciones de estos antibacterianos:

1ra Generacion: relativamente poco antivos in vivo, a excepción de los compuesto fenolicos ( mentol, eucaliptol,timol). El triclosan en combinación con otros agentes como el copolimero de metoxietileno y acido maleico es altamente efectivo.

2da Generacion: Representados por la Clorexidina , presente en dentrificos y colutorios, su uso resulta de forma consistente en una reducción de los niveles de gingivitis y placa.

Presentaciones de Colutorios de Clorexidina 0,12% ( Tratamiento) y 0,05% ( Mantencion). Dentrificos clorexidina 0,12%.

3ra Generacion: actualmente en investigación. Un ejemplo es el Mopinol, que ejerce su efecto enlazándose a proteínas salivales y alterando el efecto cohesivo de las películas que se forman entre microorganismos  y a los dientes.(1) Enjuagues bucales delmopinol 0,2% es eficaz como medida coadyuvante para reducir la carga de la placa y los índices de la gingivitis, si es o no es usado bajo supervisión.(2)

   II.          Terapia Remineralizante:

El fluoruro es el más ampliamente conocido y utilizado agente anticaries

disponible. La caries dental es, esencialmente, una patología de

desmineralización.

Asimismo, el fluoruro puede inhibir el metabolismo bacteriano, ya que

interfiere con la maquinaria enzimática del metabolismo de los

carbohidratos(3)

Barniz de fluoruro de sodio al 5% (22.600 ppm de fluoruro)

Está indicado como agente preventivo de caries,para la prevención de lesiones proximales, medida altamete costo-efectiva.

Deberian aplicarse, al menos, cada seis meses en pacientes de alto riesgo de caries.     

Tienen la ventaja de permitir que los fluoruros tengan un gran tiempo de permanencia en contacto con el esmalte

Presenta una mayor efectividad que

La mayoría de los estudios sobre la efectividad de estos barnices han

reportado una reducción de caries de un 38%. (4)

Geles

Los geles comúnmente utilizados incluyen el flúor fosfato acidulado (APF),

que contiene 1.23% ó 12,300 ppm de ión flúor; y el flúor gel neutro al 2% de

fluoruro de sodio (NaF), que contiene 0.90% ó 9,000 ppm de ión fluoruro,

Efectos adversos (náusea y/o vómitos)

 En pacientes de bajo riesgo cariogénico, puede no obtenerse beneficio

adicional con la aplicación tópica profesional de fluoruros en gel.(4)

Colutorios

Se han utilizado para la prevención masiva de poblaciones escolares, por el bajo costo de la aplicación,simplicidad, la posibilidad de delegar su supervisión, y mínimo tiemporequerido en el proceso.

Se encuentran disponibles en 2 presentaciones:

Solución de fluoruro de sodio al 0.2%.Modalidad de alta potencia y baja frecuencia. Uso semanal.

Solución de fluoruro de sodio al 0.05%. Modalidad de baja potencia y alta

frecuencia. Uso diario. (4)

 Pastas Dentales

Las que contienen hasta 1,500 ppm de flúor, se consideran

productos de higiene, del tipo cosméticos especiales, y sobre 1,500 ppm, se

consideran productos farmacéuticos.

La presentación comercial de las pastas va desde tubos de 50 a 130 grs., en

concentraciones de 450ppm a 5,000ppm.

En la eficacia anticaries de las pastas dentales fluoruradas, existen 3 factores

importantes a considerar: concentración, frecuencia de cepillado y enjuague

post-cepillado. (4)

III.          Inactivacion, sellantes y restauraciones

      i.          Sellantes

Los sellantes se aplican para prevenir el inicio de la lesión de caries, y para detener su progresiónactuando como barrera inhibitoria para microorganismos y restos alimenticios. Su efectividad depende de la retención en el largo plazo. La evidencia actual demuestra que, además de servir en la prevención primaria de esta patología, también son efectivos en la prevención secundaria de lamisma, al ser colocados en lesiones cariosas tempranas, no cavitadas (4)

Efectividad de los sellantes

Estudios de la Colaboración Cochrane nos arrojan valores de reducción de caries de 86% en

niños de 5 – 10 años durante 1 año y 57 % a los 48 – 54 años.

Revisión sistemática

Nos recomienda la aplicación de sellantes para la prevención de caries oclusales, ya que la

efectividad de éstos en los primeros molares permanentes es alta. (5)

a.      sellantes en base a resina: auto o fotopolimerizable

b.     sellantes en base a cementos de vidrio ionómero: que se indican en piezas semi erupcionadas en pacientes en riesgo, aunque también en este tipo de piezas la prevención puede ser hecha solamente con aplicación de barniz de flúor periódicamente. Estos sellantes deben controlarse en el tiempo para evaluar la necesidad de retratamiento con sellante en  base a resina.

Los estudios arrojan valores similares de retención entre ambos tipos de sellantes.(5)

Aplicacion de Sellantes

    ii.          Inactivacion de Caries

Método utilizado para el control de la infección de la cavidad bucal cuyo objetivo es disminuir la carga bacteriana y evitar una respuesta pulpar. La técnica consiste en eliminar dentina necrótica de las paredes cavitarias en forma manual con cuchareta para caries, limpiar el fondo y dejar una obturación con cemento provisorio de eugenato de zinc mejorado o de ionómero hasta la rehabilitación de las piezas afectadas. En piezas temporales, se debe tener especial cuidado con la profundidad hacia la pulpa ya que su indicación inadecuada puede acelerar un proceso o enmascarar un proceso pulpar.

  iii.          Restauraciones

a)     Resinas compuestas

Demandas del paciente

– Estética

– Restauraciones de larga duración

• Los odontólogos siempre han requerido

– Fácil manejo y técnica simple

– Resultados estéticos (color y pulido)

– Excelentes propiedades físicas

• Las técnicas en capas asociadas a los nuevos materiales

son un desafío para el odontólogo y consumen más

tiempo.

Indicaciones

restauraciones de todo tipo: clase I,II,III,IV,V, indirectas como carillas e incrustaciones.

sellantes: uso de resinas fluidas

restauraciones provisorias: prótesis fija o incrustaciones

cementación

reconstrucción de muñones de prótesis fija

ferulizaciones en dientes periodontalmente comprometidos

desensibilización dentinaria

Contraindicaciones:

1. cuando un diente no puede ser aislado para obtener el control de humedad

2. en las personas que necesitan grandes superficies de múltiples restauraciones en la dentición primaria posterior; 

3. en pacientes de alto riesgo que tienen caries múltiples y / o la desmineralización del diente, que presentan una mala higiene bucal, incumplimiento de la higiene oral diaria, y cuando el mantenimiento se considera poco probable. 

b)     Amalgamas

·        Mezcla de Mercurio y polvo de aleación de plata que forma un relleno de metal duro y sólido.

 •Usos Principales: Rellenos Dentales en dientes posteriores

•Filtración y caries recurrente: Filtración es moderada, caries recurrente no es más               prevalente que otros materiales. (6)

•Durabilidad: Buena a excelente

•Consideraciones de preparación cavitaria: Requiere de remoción de estructura dentaria para su retención.

•Consideraciones clínicas: Tolerancia a un amplio rango de condiciones clínicas de inserción.

Indicaciones

•Lesiones de caries pequeñas y medianas.

•Dientes temporales o permanentes.

                    •Como alternativa a una restauración metal-colada.

                    •Dientes con pronóstico dudoso.

                    •Paciente de difícil atención.

Contraindicaciones

                    •Cavidades muy visibles.

                    •Cavidades en esmalte.

                    •Cavidades muy extensas con paredes débiles.

                    •Paciente con gran número de restauraciones de otros metales.

c)      Incrustaciones estéticas

Indicaciones

1.      Lesiones medianas o extensas oclusales y proximales (mayor a un tercio de la distancia intercuspidea)

2.     Grandes destrucciones coronarias:

ü  Cúspides debilitadas (protección del remanente)

ü  Remodelación del punto de contacto proximal

ü  Piezas tratadas endodónticamente MOD

3.        Corrección del plano oclusal à en caso de querer volver a plano alguna pieza con extrusión por medio de una incrustación es una manera conservadora de realizarlo.

4.     Dificultad de retención de incrustaciones metálicas.

5.      Pacientes alérgicos a los metales à Niquel

6.     Requerimientos estéticos del paciente

Contraindicaciones

1.      Ausencia de esmalte en TODO el borde cavo superficial

2.     Escaso remanente coronario (corona clínica corta)

3.      Preparaciones subgingivales

4.     Imposibilidad de controlar saliva y humedad

5.      Lesiones con buen remanente coronario que permiten una restauración directa.

6.     Dudas en el diagnóstico pulpar

7.      Mal control higiene oral.

8.     Pacientes con bruxismo no diagnosticado tratamientos.

d)     Incrustaciones metalicas

Una restauración indirecta que por medio de una seire de etapas, clínicas y de laboratorio, vamos a tener una restauración que le va a devolver la anatomía y la función a una pieza dentaria.

Existen diferentes aleaciones para incrustaciones, entre ellas tenemos:

-        Níquel-Cromo (no noble)

-        Plata- Paladio (noble)

-        Oro (noble)

Indicaciones

-       lesiones de caries extensa, donde se comprometa más de 1/3 de la distancia intercuspídea. Siempre y cuando tengamos remanente coronario suficiente para soportar la restauración, sino se debe optar por la prótesis fija (alrededor del 50% bien distribuido y no solo en una parte, deben haber paredes que se enfrentan)

-       piezas posteriores tratadas endodónticamente porque están débiles

-       cuando tenemos piezas fuera del plano oclusal, cuando están elongadas o que están bajo el plano oclusal.

-       Restauraciones mal indicadas de amalgama o infiltradas [1]

Contraindicaciones

-       Cuando tenemos poco remanente coronario y no vamos a tener suficiente Tejido dentario para provocar retención, para que tenga anclaje

-       Cuando hay un gran compromiso estético y al paciente no le agradaría tener una incrustación metálica (no es una contraindicación mecánica)

-       Lesiones pequeñas donde podemos restaurar con restauraciones directas

-       Cuando tenemos restauraciones de otra aleación con distinto potencial eléctrico en boca porque vamos a generar corrientes galvánicas (7)

(1) E. Brady Hancock y Donald H Newell. Estrategias preventivas y de mantenimiento periodontal, Periodontology 2000. Vol 12002

(2) Addy M, Moran J, Newcombe RG. Meta-analyses of studies of 0.2% delmopinol mouth rinse as an adjunct to gingival health and plaque control measures. J Clin Periodontol. 2007 Jan;34(1):58-65. Epub 2006 Nov 20.

(3) Islam B, Khan SN, Khan AU. Dental caries: From infection to prevention. Med Sci Monit, 2007;