¿Qué es la Ficha Clínica?
La ficha clínica es el documento en el cual se registra la
totalidad de las prestaciones médicas recibidas por el enfermo, los exámenes
realizados, además de los solicitados y todo aquello de lo que se requiere
dejar constancia, con relación a la patología del paciente y a las acciones
desarrolladas para obtener su curación.
Es
única para el establecimiento. Es un documento reservado, característica que
surge de la propia esencia de ella y en lo que atañe al médico se encuentra
protegida por el secreto profesional.
La
ficha clínica como instrumento y por constituir un medio de prueba judicial que
influye en el proceso, debe reunir ciertos requisitos básicos, tales como:
Uso
de letra clara y legible, los registros deben ser completos, oportunos y
pertinentes, la información debe ser clara, concisa y ordenada para que permita
un análisis eficiente. Es importante considerar que lo que no está escrito se
supone no realizado.[i]
¿Es la Ficha Clínica un instrumento público o privado?
El Código Civil Chileno establece
en su artículo 1699: "Instrumento Público o auténtico es el autorizado con
las solemnidades legales por un funcionario competente", y que debe reunir
tres requisitos:
1. Ser autorizado por un
funcionario público en su carácter de tal (su fuerza probatoria reside
precisamente en la confianza del funcionario cuando actúa en su calidad de
ministro de fe).
2. En la "competencia"
del funcionario público, que depende de dos elementos: que sea materia de su
territorio jurisdiccional, y que esté autorizado por la ley para otorgar el
instrumento de que se trate.
3. Que el instrumento público
esté revestido de las "solemnidades legales" correspondientes, que
varían según de qué instrumento se trate.
La Ficha Clínica no cumple con estos requisitos, por lo cual no
puede ser considerado como Instrumento Público, y todos aquellos que no caen en
esta calidad, son necesariamente Instrumentos Privados
¿A quién pertenece la Ficha Clínica?, ¿al paciente?, ¿al médico?,
¿a la institución?[ii]
Es necesario insertar el análisis de esta interrogante en el
contexto de los principios clásicos que guían el comportamiento médico, a
saber: autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia. El aspecto
teleológico (la ponderación de las consecuencias) entra en juego cuando el
análisis desde los principios no da una respuesta satisfactoria, o dichos
principios entran en conflicto.
La justificación de la existencia del documento Ficha Clínica debe
insertarse principalmente en el contexto de la beneficencia. Si el médico lleva
un registro de los datos que conciernen al paciente, y anota todo aquello que
le pueda ser útil para obtener un diagnóstico correcto, un pronóstico lo más
certero posible y un tratamiento adecuado, es porque persigue el bien del
paciente
Le interesa al médico no olvidar ningún detalle que le permita
cumplir adecuadamente con este objetivo, y dejar constancia de ellos, le
facilita volver continuamente a analizarlos, buscando claridad o explicaciones
para lo que está observando en el presente. La ficha clínica es un instrumento
que permite al médico efectuar correctamente su función. Esta misma
argumentación es válida cuando se trata de Instituciones de Salud, aun cuando,
en este caso, se pueden agregar otras razones que refuerzan este concepto.
Efectivamente, en este caso, en la atención del paciente suelen intervenir más
de un médico; que van dejando sus opiniones sobre el caso clínico a medida que
éste va evolucionando en el tiempo.
Si se piensa en la transitoriedad de estos agentes y en la
posibilidad de diversas hospitalizaciones y atenciones, se entenderá fácilmente
la importancia de este registro.
Debemos entonces aceptar que el documento Ficha Clínica es un
instrumento privado y es de propiedad del médico o de la institución de salud
de que se trate.
En el manejo del historial del paciente debe cumplirse
estrictamente con el principio de no maleficencia, que, en este caso, dice
relación fundamentalmente con la mantención de la confidencialidad, la reserva
y el secreto profesional, su no cumplimiento implica necesariamente infligirle
daño.
Desde el punto de vista legal, el referente principal sobre esta
materia, es la ley 19.628, de 1999 sobre protección de la vida privada. En ella
se habla de "datos sensibles", entendiéndose por tales los datos
personales que se refieren a las "características físicas y morales de las
personas, hechos y circunstancias de su vida privada o íntima, tales como
hábitos personales, origen étnico, ideología, opiniones políticas o religiosas,
estado de salud física y psíquica, etc". Estos "datos
sensibles", no pueden ser "objeto de tratamiento", "salvo
que la ley lo autorice, exista consentimiento del titular, o sea necesario para
el otorgamiento de beneficios de salud a los titulares". Se entiende por
"tratamiento" "cualquier operación o complejo de operaciones, o
procesos técnicos que signifiquen utilizarlos en cualquier forma".
El Código Sanitario, en su artículo 127 establece: "Las
recetas médicas, análisis y exámenes de laboratorio son reservados. Sólo podrá
revelarse su contenido o darse copia de ellos, con el consentimiento expreso
del paciente, otorgado por escrito".
El Decreto Supremo Nº 161 del Ministerio de Salud que fija el
Reglamento de Hospitales y Clínicas Privadas, artículo Nº 22 señala: "Toda
información bioestadística o clínica que afecte a personas internadas o
atendidas en el establecimiento, tendrá el carácter de reservado y estará
sujeto a las disposiciones relativas al secreto profesional. Solo se podrá
entregar a los Tribunales de Justicia u otras entidades legalmente autorizadas
para requerirlas".
El Decreto Supremo Nº 42 Reglamento Orgánico de los Servicios de
Salud 1986, en su artículo 8 establece: "Serán funciones específicas del
jefe de la Sección de Orientación Médica y Estadística, velar por la
observancia de las normas relativas a la reserva de la información confidencial
en poder de la sección, especialmente en relación con el secreto de la
información vertida en la Ficha Clínica". Esta norma, según dictamen de la
Contraloría General de la República Nº 47022 del 6/12/2000 constituye:
"una aplicación concreta de la garantía constitucional establecida en el
Nº 4 del artículo 19 de la carta fundamental, que asegura el respeto y la
protección de la vida privada y de la honra de las personas".
Finalmente el Código Penal, en su artículo 247 fija las sanciones para quien no
cumple con estas normas: "Incurre en la pena de reclusión menor y multa,
el que, ejerciendo alguna de las profesiones que requieran título, revelen
secretos que por razón de ellos se les hubiesen confiado".
Si consideramos que pueden figurar en la Ficha Clínica datos que
se refieran a las características genéticas de las personas, el manejo
cuidadoso de este documento se hace aún más imperioso. Al respecto, la
Declaración Universal de las Naciones Unidas sobre el Genoma Humano y los
Derechos Humanos (1997) advierte, en su artículo 7: "se debe
proteger la confidencialidad de los datos genéticos asociados con una persona
identificable".
Un punto que debe ser resaltado es que no es infrecuente que el
médico incluya en la Ficha Clínica opiniones o informaciones suministradas por
terceros y que involucran al paciente. En oportunidades estas informaciones han
sido mantenidas en reserva por el paciente, verlas insertas en su ficha, además
de crear una situación de difícil manejo con su médico tratante, puede dar
origen a conflictos serios entre el paciente y aquellos que han suministrado la
información. Más relevante aún es que, si un tercero suministra información al
médico sobre el paciente, sea pariente, amigo o conocido, éste adquiere derecho
a la confidencialidad sobre esa información, y el médico, el deber de mantener
dicha confidencialidad. Este aspecto, lo recoge la Declaración de Lisboa de la
Asociación Médica Mundial en su punto Nº 7 letra a): "La información
confidencial contenida en el historial del paciente sobre una tercera persona,
no debe ser entregado a éste sin el consentimiento de dicha persona".
El único argumento que hemos escuchado a favor de entregar la
Ficha Clínica al paciente, es el derecho de éste a la información, núcleo
central del principio de autonomía. Frente a ello invocamos dos
argumentaciones.
1. Una cosa es tener acceso al
documento y otra cosa diferente es tener acceso a la información contenida en
el documento. Nadie puede objetar el derecho del paciente a acceder a la
información y la obligación que tiene el médico de suministrarla, pero eso no
implica el acceso al documento. El informe 47022 del 6/12/00 de la Contraloría
General de la República, luego de especificar la garantía constitucional a la
reserva de la información, hace la siguiente reflexión: "Sin embargo, su
aplicación no puede traducirse en un impedimento para que el mismo interesado
acceda a la información de su propia vida privada".
2. No se puede afirmar que el
acceso al documento Ficha Clínica esté inserto dentro del derecho a la información,
porque este derecho, y su contrapartida, el deber de información que el médico
tiene, forma parte de un "proceso" que se debe ir desarrollando en
forma gradual dentro de la relación médico-paciente.
Si el paciente debe recurrir a la ficha clínica para obtener
información, es porque no se está dando una adecuada relación médico-paciente.
De ser así, podría llegarse al absurdo que el médico se limitara a entregarle
al paciente periódicamente su ficha clínica para mantenerlo informado. La
declaración de Lisboa de la Asociación Médica Mundial, señala en la letra c)
del punto 7: "La información se debe entregar de manera apropiada a la
cultura local y de tal forma que el paciente pueda entenderla".
Resumiendo:
1. La Ficha Clínica es y debe seguir siendo un documento privado.
2. Este documento le pertenece al médico o a la institución de
salud a cuyo cuidado se encuentra el paciente.
3. No hay ninguna argumentación válida que justifique otorgarle al
paciente el acceso al documento Ficha Clínica.
4. Por el contrario, existen argumentos sólidos, legales y éticos,
que señalan la inconveniencia que ello ocurra.
5. Mucho menos defendible es otorgarle el derecho a acceder al
documento Ficha Clínica a los parientes o herederos.
[i] Osorio S
Guido, Sayes V Nilda, Fernández M Lautaro, Araya C Ester, Poblete M Dennis.
Auditoria médica: herramienta de gestión moderna subvalorada. Rev. méd.
Chile [revista en la Internet]. 2002 Feb [citado 2012
Mayo 01] ; 130(2): 226-229. Disponible en:
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872002000200014&lng=es. doi: 10.4067/S0034-98872002000200014.
[ii] Vacarezza
Y Ricardo, Núñez M Elena. ¿A quien pertenece la Ficha Clínica?. Rev. méd.
Chile [revista en la Internet]. 2003 Ene [citado 2012
Mayo 01] ; 131(1): 111-114. Disponible en:
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872003000100017&lng=es. doi: 10.4067/S0034-98872003000100017.
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