Pregunta 3: Identificación de grupos de riesgo de caries y protocolos de control de caries y del medio bucal según riesgo (comente CAMBRA).

No todos los pacientes son iguales, por lo tanto no siempre va a ser suficiente el obturar caries para suplir las necesidades que presenta el paciente para ser considerado sano respecto a la cavidad oral, además no todos necesitarán el mismo tratamiento, es por esto que se ha hecho fundamental clasificar a los pacientes, y una forma de hacerlo es según el riesgo de caries que presentan.

La sigla CAMBRA responde a las palabras en inglés: CAries Management By Risk Assessment, que traducido es manejo de caries según evaluación riesgo responde a una metodología que nos permite clasificar a los pacientes según el riesgo y además establece protocolos a seguir en los tratamientos, según el riesgo valorado en cada paciente, centrándose en los tópicos de: cada cuanto pedir una radiografía, frecuencia de reevaluación de examen de caries, test salivales, uso de antimicrobianos, uso de fluoruros, control del Ph del medio, uso de Sellantes y uso de suplementos tópicos de fosfato de calcio. (1)

Esta metodología permite enfocar el tratamiento hacia los factores protectores de la presencia de caries, de tal modo que cumple un rol preventivo e interceptivo de la enfermedad. (1)

Clasificación de la Asociación Dental Americana según riesgo de caries .

A. Riesgo bajo: sin lesiones de caries durante los últimos 3 años y no presenta factores de riesgo.

B. Riesgo moderado:

b.1.Menores de 6 años: paciente libre de lesiones de caries durante los últimos tres años pero que presente al menos un factor de riesgo.

b.2.Mayores de 6 años: una o dos lesiones de caries cavitadas primarias o secundaria, durante los últimos tres años.

C. Riesgo alto:

 c.1.menor de 6 años: lesiones d caries durante los últimos tres años, presencia de múltiples factores de riesgo de caries, bajo nivel socioeconómico, poca exposición al flúor.

c.2.Mayor de 6 años: tres o más lesiones de caries cavitadas durante los últimos tres años, presencia de factores de riesgo de caries, poca exposición al flúor, xerostomía.

D. Riesgo extremo: lo mismo que el paciente de alto riesgo pero con necesidades especiales debido a su severa hiposalivación. (2)

Protocolos CAMBRA

Protocolo CAMBRA para pacientes de bajo riesgo:

1.  Radiografías: R. Bitewing cada 2-3 años
2. Frecuencia de reevaluación de examen de caries: cada 6 a 12 meses (se reevalúa el riesgo)
3. Test de saliva (flujo salival y cultivo bacteriano): debe ser tomado como línea de referencia base en los pacientes nuevos.
4.  Antimicrobianos (CHX, xilitol):  en la prueba de la saliva si se realiza esta.
5. Flúor: pasta de dientes que contenga flúor, dos veces al día, después de desayuno  y antes de acostarse. De manera opcional: barniz de NaF  si existe una excesiva exposición de las raíces o sensibilidad.
6.  Control de ph: no necesario.
7. Suplemento tópico de fosfato de calcio: no requerido. De manera opcional: se usa frente a una excesiva exposición de las raíces o sensibilidad.
8. Sellantes (de resina o vidrio-ionómero): opcionales.

Protocola CAMBRA para pacientes de riesgo moderado

1.  Radiografías: R. Bitewing cada 18 a 24 meses.
2. Frecuencia de reevaluación de examen de caries: cada 4-6 meses (se reevalúa el riesgo de caries)
3. Test de saliva (flujo salival y cultivo bacteriano): debe ser tomado como línea de referencia base en los pacientes nuevos o si hay sospecha de una alta cantidad de bacterias y para evaluar eficacia y cooperación del paciente.
4. Antimicrobianos (CHX, xilitol): en la prueba de la saliva si se realiza esta. Xylitol 6-10 grs./día.  En Chicles o dulces. Dos chicles o dos dulces cuatro veces al día.
5. Flúor: pasta de dientes que contenga flúor, dos veces al dia, más 0,05% de colutorio de NaF diariamente. De manera inicial se aplica barniz de NaF (1-2 aplicaciones) y en los controles (a los 4-6 meses), una aplicación de barniz de NaF .
6. Control de ph: no necesario
7. Suplemento tópico de fosfato de calcio: no requerido. De manera opcional: se usa frente a una excesiva exposición de las raíces o sensibilidad.
8. Sellantes (de resina o vidrio-ionómero): se realizan según protocolo ICDAS.

Protocolo CAMBRA para pacientes de alto riesgo.

1.    Radiografías: R. Bitewing cada 6 a 18 meses o hasta que lesiones no cavitadas sean evidentes
2. Frecuencia de reevaluación de examen de caries: cada 3-4 meses para reevaluar el riesgo de caries y aplicar barniz de flúor.
3.  Test de saliva (flujo salival y cultivo bacteriano): test de flujo salival y cultivo bacteriano de forma inicial y en cada cita de revaluación de caries.  Para evaluar eficacia y cooperación del paciente.
4. Antimicrobianos (CHX, xilitol): gluconato de Clorhexidina 0.12%, colutorio de 10ml por un minuto de forma diaria por una semana cada mes. Xylitol 6-10 grs./día.  En Chicles o dulces. Dos chicles o dos dulces cuatro veces al día.
5.  Flúor: pasta dental  de 1.1% NaF dos veces al día en vez de la pasta dental con flúor regular. Opcional: colutorio 0,2% de NaF diariamente, luego colutorios de NaF al 0,05% dos veces al día. De manera inicial se aplica barniz de NaF (1-3 aplicaciones) y en los controles (a los 3-4 meses), una aplicación de barniz de NaF .
6. Control de ph: no necesario
7. Suplemento tópico de fosfato de calcio: opcional: aplicar pasta de fosfato de calcio varias veces al día.
8. Sellantes (de resina o vidrio-ionómero): se realizan según protocolo ICDAS.

Protocolo CAMBRA para pacientes con extremo riesgo (alto riego sumado a Hiposialia).

1. Radiografías: R. Bitewing cada 6 meses o hasta que lesiones no cavitadas sean evidentes
2.  Frecuencia de reevaluación de examen de caries: cada 3 meses para reevaluar el riesgo de caries y aplicar barniz de flúor.
3. Test de saliva (flujo salival y cultivo bacteriano): test de flujo salival y cultivo bacteriano de forma inicial y en cada cita de revaluación de caries.  Para evaluar eficacia y cooperación del paciente.
4. Antimicrobianos (CHX, xilitol): gluconato de Clorhexidina 0.12%, colutorio de 10ml por un minuto de forma diaria por una semana cada mes. Xilitol 6-10 grs./día.  En Chicles o dulces. Dos chicles o dos dulces cuatro veces al día.
5. Flúor: pasta dental  de 1.1% NaF dos veces al día en vez de la pasta dental regular con flúor. Colutorios OTC de NaF al 0,05% cuando la boca se siente seca, después del desayuno, almuerzo y alimentos entre comidas. De manera inicial se aplica barniz de NaF (1-3 aplicaciones) y en los controles (a los 3 meses), una aplicación de barniz de NaF .
6. Control de ph: colutorios neutralizadores de medio ácido son necesarios si la boca se siente seca después de cada alimento entre comidas, desayuno y a la hora de dormir. Es necesario usar chicle de bicarbonato.  
7.  Suplemento tópico de fosfato de calcio: opcional: aplicar pasta de fosfato de calcio dos veces al día.
8. Sellantes (de resina o vidrio-ionómero): se realizan según protocolo ICDAS. (3)

Bibliografía:

11)   Young D, Buchanan P, Lubman R, Badway N. New direction in interorganizational collaboration in dentistry: the CAMBRA coalition model. J Dent Educ. 2007;71(5): 595-600.

22)     Moncada G, Urzúa I. Cariología Clínica: bases preventivas y restauradoras. Santiago, Chile. 2008. Capítulo 6 p.125-39.3)    Jenson L et al. Clinical protocols for caries management by risk assessment. CDA journal. 2007;35(10): 724-37.


Desde el minuto 38 se hace un alcance de la aplicación global de CAMBRA en un simposio de la Escuela de Odontología, de la Universidad de California.

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