Seminario N°9 Listar las complicaciones de las exodoncias, relacionándolas con la forma de resolver sicha complicación.

COMPLICACIONES DE EXODONCIAS

La exodoncia dental es aquella parte de la cirugía maxilofacial o bucal que se ocupa, mediante técnicas e instrumental adecuado, de practicar la avulsión o extracción de un diente o porción del mismo del lecho óseo que lo alberga[i]

Las complicaciones en exodoncia se pueden clasificar en inmediatas o mediatas, es decir, si ocurren durante el la realización de la exodoncia o posterior a su realización( Esquema N°1)

                                                                                                                   

Esquema N°1. Clasificación de las complicaciones según el tiempo de evolución:

A nivel nacional, la atención en odontología es una intervención frecuente, en el año 2005 según el departamento de estadística del Ministerio de salud se realizaron 1.347.827 exodoncias en pacientes mayores de 20 años. La atención dental conlleva riesgos y complicaciones, tanto de carácter infeccioso como no infeccioso y tanto a causa de factores propios del paciente (edad, estado general, enfermedades asociadas, etc) como a factores dependientes del procedimiento, tanto en relación al operador (técnica quirúrgica, diagnóstico, instrumental adecuado) como de la intervención quirúrgica propiamente tal. ( Esquema N°2)

Esquema N°2: Clasificación de complicaciones en exodoncia según su causa.

En el año 2005 se realizó un seguimiento en el sistema público  a 32.495 pacientes sometidos a extracción de 1 o más piezas dentarias. Se notificaron un total de 700 reacciones adversas, dentro de las cuales con mayor frecuencia se encontró el edema, hemorragia, flegmón, trismus y alveolitis. ( tabla 1 y tabla 2)

Tabla 1: Reacciones adversas por 100 extracciones de piezas dentales, Chile 2005.

Tabla 2: Reacciones adversas más frecuentes por extracción de piezas dentales, 2005.

COMPLICACIONES INMEDIATAS

1.Daño en piezas dentarias: Fractura coronaria y radicular de la pieza a extraer

Es una complicación frecuente, ya sea de la corona o de su raíz, generalmente se presenta en molares y premolares. Para Brahant es más frecuente que acontezca esta complicación al efectuar la extracción de los dientes aislados, que cuando estos forman parte de una arcada dentaria continúa en proporción de 3 a 1[ii]

causas:  tratamiento endodóntico previo, anquilosis de la raíz dentaria en el hueso alveolar, hipercementosis, dientes con grandes destrucciones coronarias que han sido reconstruidos mediante la utilización de amalgama o resina y  dientes que han sido tallados para una prótesis fija, huesos densos o escleróticos, particularmente en personas mayores, piezas dentarias con raíces curvas y divergentes, y cuando el paciente no tiene una apertura bucal correcta y existe un acceso deficiente de los dientes posteriores[iii]

Asimismo las fracturas pueden ser producidas por una mala aplicación de la fuerza ejercida sobre el diente, lo cual puede ser  debido a la mala colocación del fórceps (mala alineación del fórceps con el eje longitudinal del diente o presión de estos sobre la corona, en lugar de la raíz), utilización de un fórceps inadecuado o movimientos erróneos. [iv]

Tratamiento: Informar al paciente, realizar radiografías, suturar, AINE y ATB. Ver anexo

2.Daño a piezas dentarias vecinas o antagonistas

Luxación, fractura, avulsión y extracción del diente sano.

Subluxación del diente contiguo se puede producir por una incorrecta aplicación de elevadores que transmiten fuerza del brazo de palanca al diente adyacente.

Tratamientos: restauraciones, fijación, reposición y fijación, reimplantación y fijación.

3. Complicaciones en relación a los huesos maxilares

a)Fractura del hueso alveolar: relativamente frecuente al realizar una extracción dentaria; su extensión puede ser variable limitándose al alveolo del diente extraído, especialmente por su lado vestibular. Este tipo de fractura facilita la luxación y avulsión dentaria, la fractura de la tuberosidad durante la extracción de segundo o un tercer molar superior[v][vi]

Tratamiento: Eliminar espículas oseas o trozos agudos. Hay que mantener la altura del reborde y nunca dejar el reborde plano, dar analgésicos, ver anexo.

b)La fractura de la mandíbula: poco frecuente, que por lo general se produce en las extracciones de los terceros molares, especialmente si están en inclusión intraósea profunda a nivel del ángulo mandibular. Asimismo a nivel de los premolares inferiores donde el grosor de la mandíbula puede estar disminuido por una gran reabsorción ósea,  al aplicar una fuerza de forma inadecuada o una potencia excesiva y cuando se actúa sobre dientes con patología asociada como hipercementosis[vii]

Tratamiento: Reducción e inmovilización. Analgésicos y antibioticos. Ver anexo

c)Luxación de la mandíbula: que puede ser unilateral o bilateral. En estos casos se presenta de forma aguda por apertura amplia y prolongada de la boca durante las maniobras dentales[viii] [ix]

Tratamiento: Reducción, relajante muscular, analgésicos y como indicación evitar apertura bucal excesiva, dieta blanda, seguimiento con maxilofacial.

d) Penetración de raíz en el seno maxilar:

Tratamiento: extraer la raíz, formación de coagulo, sutura del alveolo, compresión, antibióticos, antihistamínicos, descongestionante nasal.

4.Lesiones o heridas sobre mucosa o encía: pueden provocar hemorragias, hematomas o infecciones de forma secundaria. Su causa está en la mala praxis, técnica deficiente o en la no utilización de métodos correctos de extracción. También se pueden producir lesiones en mejillas, labios, lengua, mucosa palatina, suelo de boca, debidos a descuidos en la aplicación de los fórceps o elevadores que se nos pueden resbalar en el curso de la maniobra de la extracción dentaria

Tratamiento: Lavar, limpiar y suturar por planos con el fin de evitar espacios muertos que producen hematomas. Dar AINES. Ver anexo

5.Lesiones a nervios: lesión infrecuente al realizar una extracción, sin embargo puede ocurrir, sobre todo en la región del nervio inferior, por traumatismo, que puede ser la sección, el aplastamiento o desgarro del tejido nervioso; esto puede ocasionar anestesia, hipoestesia o hiperestesia en las zonas correspondientes. En ocasiones estos desgarros se deben a un curetaje excesivo e intempestivo sobre el alveolo de un diente muy cercano al nervio (nervio dentario inferior, nervio mentoniano, nervio lingual, nervio infraorbitario entre otros)

Tratamiento: Calor, VITB12, derivación a kinesiólogo.

COMPLICACIONES POST-EXODONCIA

1.Dolor post operatorio

Tratamiento:Analgésicos, antiinflamatorios y/o revulsivos según caso

1.Lesiones vasculares (Hemorragias): Durante el acto operatorio pueden producirse hemorragias por corte o desgarro de los vasos sanguíneos, teniendo presente que siempre existirá un sangrado normal, por la misma técnica quirúrgica[x]

Causas locales: falla en la técnica, tejidos con inflamación excesiva o al no seguir las indicaciones post-exodoncia.

Causas generales: pacientes con alteraciones de la coagulación por déficit de factores hemofílicos, pacientes que toman medicamentos anticoagulantes (heparina, aspirina), o en ocasiones en que el paciente presenta una alteración no diagnosticada en su sistema de hemostasia.

Factores de riesgo: fumar, enjuague post extracción, tratamiento con anticoagulantes orales.

Tratamiento: Conversar previamente con el paciente, en pacientes que toman anticoagulantes se debe coordinar con el médico tratante para la suspensión, con el fin de prevenir  hemorragias, o en el caso de un paciente con problemas de coagulación se realiza interconsulta con el médico tratante con el fin de coordinar la pauta para la exodoncia.

Se realiza limpieza cavidad bucal: suero fisiológico, limpieza cavidad alveolar: solución salina, estéril, sutura de bordes de la herida, indicaciones, en caso de infección antibióticos y en forma opcional hemostáticos. Es relevante considerar que los antiinflamatorios  pueden acentuar la acción de los  anticuoagulantes. A su vez se realizan exámenes de sangre y en el caso de ser muy cuantiosa se debe considerar transfusión, en el caso de existir falta de un factor de coagulación se debe suministrar dicho factor, o medicamentos antifibrinoliticos o tratamientos sustitutivos como concentrado de plaquetas, fibrinógeno o plasma fresco. Antiinflamatorios, revulsivos. Antibioterapia según extensión y/o patología de base. Compensar según estado y patología general. Uso de antifibrinolíticos (ej. Acido Tranexámico). Ver anexo

2.Hematomas: Es frecuente en personas de edad avanzada, color rojo vinoso a violeta amarillo, su duración varia entre 8-9 días

Tratamiento: Aplicar hielo a intervalos de 10 minutos por 18 horas posterior a la exodoncia. A su vez en el caso de infección se deben prescribir antibióticos. Antiinflamatorios, revulsivos. Antibioterapia según extensión y/o patología de base.Ver anexo

3.Edema: Muy frecuente, el edema inflamatorio es proporcional a la intervención quirúrgica. Las causas de edema son: acciones operatorias con lesiones de los tejidos, desgarro del periostio o mal diseño del colgajo. Su duración es entre 5 y 6 días.

Tratamiento: en preventiva se utiliza la técnica lo más atraumática posible, incisiones bien diseñadas, aplicación de frío en el lugar de la intervención (ya que actúa como vasoconstrictor) por un plazo de 24 horas .De igual forma la compresión es un método preventivo de edema. Si el edema tiene una duración de más de 5 o 6 días con aumento de temperatura cutánea y enrojecimiento puede ser debido a causas infecciosas, frente a lo cual serán necesarias las medidas farmacológicas  de AINE Ibuprofeno 400mg/6h, Diclofenaco 50mg/6-8h.

4.Infección secundaria: es parte del avance de un proceso infeccioso. Dentro de las causas que desencadenan infecciones se encuentran los efectos de anestésicos locales, traumatismo operatorio, Infección o lesiones vecinas e  irritación refleja por alteraciones vasomotoras.

Flegmón y abscesos dentales: son infecciones que se presentan posterior a la extracción dental. La reacción inflamatoria dependerá de la laxitud del tejido, tipo de microorganismo y del estado del paciente.

Dentro de las Manifestaciones clínicas está el rubor, aumento de volumen, calor y dolor.  Las inflamaciones son clasificadas según su duración en agudas, subagudas y crónicas.

Tratamiento: Antibióticos.Ver anexo

5.Alveolitis: Es la infección del coagulo y los elementos constituyentes del alveolo (hueso, periodonto, periostio y mucosa gingival),  principal causa de dolor agudo e intenso, entre el segundo y quinto día. Consecuencia de una alteración de la cicatrización de la herida alveolar tras la extracción. La alveolitis se clasifica en Alveolitis húmeda o supurada y alveolitis seca.

a)Alveolitis húmeda: Inflamación con predominio alveolar, marcada por la infección del coágulo y del alveolo sangrante, con abundante exudado. Al irrigar el alveolo el coagulo se desplaza y muestra  las paredes desnudas e hipersensibles. Cursa con dolor agudo pero de menor intensidad que la alveolitis seca y halitosis. Causa: reacción s a cuerpos extraños.

Tratamiento: Anestesia, lavado con suero fisiológico, eliminar el tejido óseo, eliminar espículas óseas, colocar gasa yodoformada, sutura, analgesicos y  ATB, ver anexo.

b) Alveolitis seca: Corresponde a un proceso inflamatorio agudo que retrasa la curación de la herida, purulento, localizado en el alveolo, sin presencia de coágulo sanguíneo, con paredes óseas expuestas y bordes gingivales separados. Tiene una aparición tardía (2-4 días) que cursa con dolor importante e irradiado que aumenta con la succión, masticación, sin embargo no presenta los signos inflamatorios típicos.[xi] Cuando la inflamación sobrepasa las paredes alveolares se denomina osteítis localizada.[xii]

La alveolitis seca puede ser primaria o secundaria. En la primaria no se forma coágulo, mientras que en la secundaria se forma un coágulo que luego desaparece.

Factores de riesgo: Inexperiencia del cirujano, uso de anticonceptivos orales, edad avanzada, sexo femenino, tabaquismo, inmunosupresión, trauma quirúrgico y uso de técnicas anestésicas que disminuyan la irrigación del alveolo.

Tratamiento: Lavar, provocar sangrado, colocar gasa yodo formada, AINE y ATB en caso necesario. Higiene bucal prolija con clorehexidina. Ver anexo

6.Trismus: es la incapacidad de apertura normal de la boca, que se presenta con  relativa frecuencia al realizar exodoncias quirúrgicas, especialmente del maxilar inferior.

Causas: Espasmo muscular que se produce en relación a la inflamación producida por la intervención quirúrgica. El Dolor postoperatorio, por vía refleja limita la función de la musculatura de la mandibula (reflejo antialgico). De igual forma  la administración en forma inadecuada de la anestesia, en especial del nervio dentario inferior con lo que se puede lesionar el músculo pterigoideo interno, mala técnica o inyección de sustancia anestésica en cantidad y calidad, infecciones y lesiones de la articulación temporomandibular.

Tratamiento: Aplicación de calor local para reducir la inflamación y analgésico si existe dolor, realizar movimientos de apertura lo más rápido posible, ya que así poco a poco podrá ir abrir la boca, utilizar métodos fisioterapéuticos como TENS, ultrasonidos y administra antibióticos cuando la causa es infecciosa.Ver anexo

7.Comunicación Buco-sinusal (Perforación del seno maxilar): Corresponde a la perforación patológica del seno maxilar que establece una comunicación con la cavidad oral que persiste más de 48 horas.[xiii] Dentro de las características clínicas podemos encontrar dolor espontaneo, neurálgico e irradiado, dolor localizado en la zona malar y frontal. Se acentúa con cambios posturales, paso del aire y fluidos oronasales. Cacosmia, epistaxis, cefaleas, alteraciones de la voz y al examen intraoral un lecho no cicatrizado paso de aire y fluidos oro nasales.

Tratamiento: buscar la formación de un coágulo sanguíneo y evitar la infección sinusal secundaria. Sutura simple, indicaciones, control, Radiografías. Antibioterapia, analgésicos  indicación de evitar aumentar presión intrasinusal. (no sonarse etc.)Ver anexo.

Conclusión:

Conocer y manejar la información sobre complicaciones en exodoncia tiene una importancia relevante en relación a la epidemiología, en la elaboración de programas y a su vez nos permite conocer que pacientes poseen más factores de riesgo que influyen directamente en la evaluación, tratamiento, evolución y pronóstico, por lo tanto nos entrega una herramienta para poder realizar medidas preventivas en nuestro abordaje terapéutico. La relevancia de conocer las complicaciones post exodoncia, está en el enfoque preventivo y una intervención correcta con un buen manejo en el caso de presentar complicaciones y a su vez predecir que pacientes presentan factores riesgo, en que piezas dentarias y su clasificación, por ello constantemente se realizan estudios en relación al tema, los cuales señalan por ejemplo que a menor edad aumenta el dolor, la inflamación, la equimosis, y el trismo, sin embargo a medida que aumenta la edad se incrementa el riesgo de alteraciones de sensibilidad de los nervios dentario inferior y/o lingual. A su vez estudios señalan que la presencia de clínica preoperatoria no influye en que aparezcan un mayor número de complicaciones postoperatorias. Al analizar las complicaciones en forma específica, en el adulto la incidencia de alveolitis varía entre 0,5% y el 30%, la infección secundaria entre 1,5% y 5,8% , y la hemorragia persistente entre 0,6% y el 5,8%. La alta incidencia de excesiva hemorragia ha sido descrita en molares distoangulados, con impactación profunda y en pacientes mayores de 25 años[xiv]

Todo lo antes mencionado, nos indica que cada paciente requiere una evaluación previa, exámenes correspondientes, indicaciones y farmacología adecuada según la complicación del paciente y sobretodo un correcto manejo e intervención por parte del odontólogo ya que como se señaló al comienzo también existen complicaciones derivadas de la intervención propia de cada profesional.

ANEXO[xv]

 ESQUEMAS COMUNES DE ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA 

ESQUEMAS COMUNES DE ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES

Bibliografía:

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[i] Cheung LK, Chow LK, Tsung MH, Tung LK. An evaluation of complications following dental extractions using either sterile or clean gloves. Int J Oral Maxillofac Surg 2006; 30 (6): 550-4.

[ii]David DJ, Simpson DA. Craneomaxilofacial Trauma. Surgery. WB Saunder 1997; 56-57.

[iii] Known PH, Laskin DM, Trauma, En: Clinician manual of oral and Maxillofac Surgery, 313-338. Quintessence Publishing 2004; 313-338

[iv] Complicaciones de la exodoncia. Revista electrónica (serie en internet) 2005. Disponible www.odont. ucv.ve/ catedras/ cirugía_ odontotologia/ complicaciones_ exodoncia.asp

[v] Malamed SE. Urgencias medicas en la consulta de Odontología. Madrid; Mosby Division de times Mirror de España, SA, 2004; 356-7.

[vi]  Gomes Adrián, MD. Peñarrocha Diago, M; García Mira, B. Extracción de un resto radicular con técnica de ventana vestibular y colocación simultanea de dos implantes. Revista oficial de la Sociedad Española de Periodoncia. 2005 jul-sep; 15 (3); 165-170

[viii] Bermuda AL. Atlas de cirugía oral. Edición Instituto Láser de salud buco dental. SA Barcelona 2003: 123.

[ix] Camaeda AJ, Forest A: Nabdibular infected bucal cyst-molar area, dent radiogs photogs. 2004.56: 1-14.

[x] Garcia F, Darennes J, Freídle M, Breton P. Protocole adaptation des traitements aux anti-vitamines K avant extractions dentaires. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2003; 104 (2) 69-72.

[xi] Universidad nacional feredrico Villareal. Anestesia  y exodoncia.

[xii] Torres Lagares Daniel, Serrera Figallo Mª Angeles, Romero Ruíz Manuel María, Infante Cossío Pedro, García Calderón Manuel, Gutiérrez Pérez José Luis. Alveolitis seca: Actualización de conceptos. Med. oral patol. oral cir. bucal (Ed.impr.) [revista en la Internet]. 2005 Feb [citado 2012 Jun 05] ; 10(1): 66-76. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1698-44472005000100011&lng=es.

[xiii] Hernández Martínez F, Vejar Alba I, Ponce de León JJ. Implantes inmediatos a la extracción dental. Med Oral 2004; 6(1): 22-27.

[xiv]  Chaparro Avendaño Angie Virginia, Pérez García Silvia, Valmaseda Castellón Eduard, Berini Aytés Leonardo, Gay Escoda Cosme. Morbilidad de la extracción de los terceros molares en pacientes entre los 12 y 18 años de edad. Med. oral patol. oral cir. bucal (Ed.impr.) [revista en la Internet]. 2005 Dic [citado 2012 Jun 05] ; 10(5): 422-431. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1698-44472005000500007&lng=es.

[xv]  Norma Técnica De Urgencia Odontológica, Departamento de Salud Bucal,División de Rectoría y Regulación Sanitaria,Ministerio de Salud de chile,2003, anexo 2