OSTEOPOROSIS

 

La población adulta mayor en chile  corresponde al 15% de la población total del país , y cada vez va aumentando mas debido al mejoramiento de calidad de vida. La tasa de crecimiento vegetativo se estimaba en 1,4% anual y la expectativa de vida al nacer, para el quinquenio 1995-2000, era de 75,2 años. La población mayor de 65 años crece a un ritmo de 30 mil personas anuales. Los mayores de 75 años se estiman en 380.000 personas y están aumentando aproximadamente en 14 mil personas por año. El 40% de la población mayor de 65 años se encuentra ubicada en la Región Metropolitana.

Es por esto que resulta de gran importancia conocer los riesgos que existen de enfermedades sistémicas que comprometen a esta parte importante de nuestra población, ya que corresponde a una parte importante del país y además están vinculados directamente con el desdentamiento total y parcial.(1.1)

Es el desorden metabólico óseo más frecuente en las diferentes comunidades del mundo. Es una enfermedad compleja y multifactorial que comúnmente afecta a mujeres de edad avanzada, siendo responsable de la alta tasa de morbilidad y mortalidad.

En la actualidad la Osteoporosis es definida como una alteración esquelética sistémica caracterizada por una disminución de la masa ósea, deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, con un aumento subsecuente en la fragilidad del hueso y susceptibilidad al riesgo de fractura.(1)

Las fracturas son la secuela reconocida de la osteoporosis y éstas suelen ocurrir ante pequeños traumas o en ausencia de los mismos. El incremento en la frecuencia de fracturas se debe a la longevidad de la población, siendo los sitios mayormente afectados las vértebras y la cabeza del fémur.(2)

 La Conferencia de Osteoporosis realizada en Copenhagen, en 1991, reportò la existencia de factores predisponentes de Osteoporosis, tales como:

1.      Factores raciales y genéticos

2.      Factores endocrinos

3.      Nutrición

4.      Actividad física

5.      Estilo de vida (café, cigarrillo, alcohol)

Estos factores pueden inducir a una disminución en el pic de la masa ósea contribuyendo al desarrollo de la enfermedad.(3)

Existen dos tipos de Osteoporosis:

-Tipo I o postmenopáusica: afecta a las mujeres y está asociada a la disminución de niveles de estrógenos.

-Tipo II o Senil: Se debe principalmente a la incapacidad por parte del riñón de sintetizar 1,25 dihidroxicolecalciferol, dificultándose la absorción de calcio intestinal.(2)

Por otra parte, existen ciertas enfermedades o condiciones que pueden causar Osteoporosis secundaria, incluyendo el hipertiroidismo, hiperparatiroidismo primario, mieloma múltiple y el exceso de glucocorticoides.

Epidemiología

La osteoporosis es una enfermedad que se vuelve cada vez más frecuente en América Latina. Su prevalencia es muy parecida a la encontrada en Europa del Sur y ligeramente más baja que en Europa del Norte y en la población blanca de los EUA. De acuerdo a las proyecciones de población de la OMS, el número de fracturas que se registrarán en la región de Latino América en los próximos 50 años casi igualará los números encontrados en EUA y Europa. Desafortunadamente en Latino América no hay recursos médicos suficientes para el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la osteoporosis. (9)

ALTERACIONES BUCALES EN PACIENTES OSTEOPOROTICOS

La salud oral de estos pacientes se ve también comprometida debido a los medicamentos de éstas,  a la pérdida de habilidades y motricidad fina y por tanto al pobre cumplimiento con la higiene oral.

Reducción del reborde alveolar: existen diversos factores etiológicos de tipo sistémico o general involucrados en la pérdida ósea alveolar, entre los cuales se encuentran la nutrición, el desbalance hormonal y la Osteoporosis postmenopáusica.
.

Disminución de la masa ósea y densidad ósea maxilar: estudios realizados demuestran que, tanto la masa ósea como la densidad ósea maxilar es significativamente mayor en una población sana que en una osteoporótica. Igualmente se ha reportado la existencia de una correlación positiva entre la densidad mineral de mandíbulas edéntulas y la densidad ósea de huesos como el radio y el húmero.

Edentulismo: Se ha determinado que los individuos osteoporóticos tienen una mayor pérdida de dientes que aquellos sanos.
Alteraciones Periodontales: algunos estudios realizados no hallaron diferencias entre el grupo normal y el osteoporótico, en cuanto a mediciones periodontales. Estos resultados sugieren que la Osteoporosis afecta al hueso maxilar y que las alteraciones periodontales aparecen como procesos locales que no están influenciados por enfermedades óseas esqueléticas. Sin embargo se ha observado que aquellos individuos con valores minerales esqueléticos altos, conservan mayormente sus dientes y tienen una menor tendencia a desarrollar sacos periodontales en comparación con individuos osteoporóticos. Entonces los factores locales pueden ejercer un efecto mayor sobre la enfermedad periodontal que los factores sistémicos.(2)

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento para la osteoporosis son:

· Controlar el dolor asociado con la enfermedad

· Retardar o detener el proceso de pérdida ósea

· Prevenir fracturas con medicamentos que fortalezcan el hueso

· Minimizar el riesgo de caídas que podrían causar fracturas

Existen algunos tratamientos diferentes para la osteoporosis, incluyendo cambios en el estilo de vida y una diversidad de medicamentos.

Los medicamentos se utilizan para fortalecer los huesos cuando:

· Se ha diagnosticado osteoporosis por medio de un estudio de densidad ósea

· Se ha diagnosticado osteopenia (huesos delgados, pero no osteoporosis) por medio de un estudio de densidad ósea, si se ha presentado una fractura de hueso

BIFOSFONATOS:        

Son un grupo de fármacos  inhibidores de la reabsorción ósea mediada por osteoclastos, son análogos sintéticos del acido pirofosfórico endógeno.(7)

Los bifosfonatos  son los fármacos principales empleados tanto para prevenir como para tratar la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas.

Los bifosfonatos tomados por vía oral incluyen alendronato (Fosamax), ibandronato (Boniva) y risedronato (Actonel). La mayoría se toma por vía oral, generalmente una vez a la semana o una vez al mes.

Los bifosfonatos administrado por vía intravenosa se toman con menos frecuencia. Y son los que presentan mayores riesgos de desarrollar osteonecrosis

Los bisfosfonatos pueden producir ostenecrosis pero siendo millones de pacientes que consumen bisfosfonatos para el tratamiento de la osteopororsis,la prevalencia relativa de osteonecrosis en estos pacientes es baja. Las características descritas que más comúnmente desarrollan osteonecrosis son pacientes de sexo femenino mayores de 60 años y que previamente han recibido  un tratamiento dental invasivo.(4)

Mecanismo de acción de los bifosfonatos:

1.-Inhiben la reabsorción osteoclástica

2.-Inducen a los osteoclastos a secretar un inhibidor de la secreción ósea

3.-Inducen apoptosis en los osteoclastos

4.-Inhinben la apoptosis de osteocitos y células de la línea osteoblástica

5.- Efecto antiangiogénico por reducción del factor de crecimiento endotelial

Signos que pueden presentar pacientes con Osteonecrosis:

1.-Dolor

2.-Inflamacion

3.-Parestesia

4.-Supuracion

5.-Ulceraciones de tejidos blandos

6.-Fistulas intra y extraorales

7.-Perdida de dientes

8.-Presentan propiedades antitumorales, inhibiéndola proliferación e invasión de células tumorales.

Factores de riesgos potenciales para el desarrollo de osteonecrosis

1.-Terapia concomitante con esteroides, quimioterapia y Bifosfonato endovenosos

2.-Exodoncias, enfermedades infecciosas o trauma

3.-Radioterpia de cabeza y cuello, quimioterapia, y otros tratamientos para el cáncer

4.-Sexo femenino, coagulopatias, enfermedad Periodontal, exostosis ósea, malnutricón.Abuso de alcohol y tabaco

5.- Uso de vasoconstrictores es controversial

Manejo odontológico del paciente con  osteonecrosis

1.-Interconsulta con cirujano oral u oncólogo

2.-Manejo no quirúrgico, se debe prevenir injurias óseas, utilizando un mínimo desbridamiento óseo

3.-Utilizar un aparato que cubra exposición ósea

4.-Solo en caso de metástasis se debe tomar biopsias

5.-Terapia antibiótica

6.-Ajusta correctamente sus prótesis

7.-Controles periódicos(7)

CALCITONINA

Se presenta en aerosol nasal e inyección. Es un medicamento que retarda la velocidad de pérdida ósea y alivia el dolor en los huesos. Los principales efectos secundarios de la calcitonina son la irritación nasal de la presentación en aerosol y náuseas de la presentación inyectable( parece ser menos efectiva que los bifosfonatos).

HORMONOTERAPIA

La estrogenoterapia o la hormonoterapia ya casi no se utilizan para prevenir la osteoporosis y no están aprobadas para tratar a una mujer a quien ya se le haya diagnosticado la afección.

HORMONA PARATIROIDEA

La teriparatida (Forteo) está aprobada para el tratamiento de las mujeres posmenopáusicas que tienen osteoporosis severa y se las considera en alto riesgo de sufrir fracturas.

RALOXIFENO

El raloxifeno (Evista) se utiliza para la prevención y tratamiento de la osteoporosis. Es similar a un fármaco para el cáncer de mama llamado tamoxifeno. El raloxifeno puede reducir el riesgo de fracturas de la columna en casi el 50%; sin embargo, no parece prevenir otras fracturas, incluyendo las de la cadera.El efecto secundario más serio del raloxifeno es riesgo de coágulos sanguíneos en las venas de las piernas (trombosis venosa profunda) o en los pulmones (embolia pulmonar).

EJERCICIO

El ejercicio regular puede reducir la probabilidad de fracturas óseas en personas con osteoporosis. Algunos de los ejercicios recomendados son:

· Ejercicios de soporte de peso: caminar, trotar, jugar tenis, bailar

· Ejercicios de resistencia: pesas libres, máquinas de pesas, bandas de caucho para estirar

· Ejercicios de equilibrio: tai chi, yoga

· Montar en bicicleta estática

· Utilizar máquinas de remos

Evite cualquier ejercicio que ofrezca riesgo de caída o ejercicios de alto impacto que puedan causar fracturas.

DIETA

Consuma al menos 1,200 miligramos de calcio al día y de 800 a 1,000 unidades internacionales de vitamina D. Esta vitamina ayuda a absorber el calcio.

Siga una dieta que proporcione la cantidad adecuada de calcio, vitamina D y proteína. Aunque esto no detendrá completamente la pérdida ósea, garantizará que habrá disponibilidad de suministro de materiales que el cuerpo utiliza para formar y mantener los huesos.

Los alimentos ricos en calcio incluyen:

· Queso

· Helados

· Hortalizas de hoja verde, como espinacas y col rizada

· Leche baja en grasa

· Salmón

· Sardinas (con los huesos)

· Yogur

SUSPENSIÓN DE HÁBITOS POCO SALUDABLES

Suspensión de hábito de tabaco, en caso de hacerlo. Igualmente, restrinja el consumo de alcohol.

PREVENCIÓN DE CAÍDAS

Es crucial prevenir las caídas. Evite los medicamentos sedantes y elimine los peligros caseros para reducir el riesgo de fracturas.

Control

La respuesta al tratamiento se puede controlar con una serie de mediciones de la densidad mineral ósea cada uno a dos años.

CIRUGÍAS CONEXAS

Procedimiento llamado vertebroplastÍa para tratar algunas fracturas pequeñas en la columna debido a osteoporosis. Este procedimiento también puede ayudar a prevenir las fracturas de

Pronóstico

Los medicamentos para tratar la osteoporosis pueden ayudar a prevenir fracturas, pero el aplastamiento vertebral que ya se ha presentado no se puede neutralizar.

Algunas personas con osteoporosis llegan a incapacitarse gravemente como resultado de los huesos debilitados. Las fracturas de cadera dejan alrededor de la mitad de los pacientes imposibilitados para caminar en forma independiente. Ésta es una de las razones principales por la que las personas son internadas en hogares para ancianos.

Aunque la osteoporosis es debilitante, no afecta la expectativa de vida.(5)(6)

Posibles complicaciones

· Aplastamiento vertebral

· Invalidez causada por huesos debilitados severamente

· Fracturas de cadera y de muñeca

· Pérdida de la capacidad para caminar debido a fracturas de cadera

A continuación un  link de un video explicativo sobre la osteoporosis.

http://www.youtube.com/watch?v=WmwR9pNwMUQ&feature=related

ARTRITIS

Corresponde a la inflamación de las superficies articulares, en relación a la articulación temporomandibular  existen  tres categorías:

Osteoartritis

Su etiología corresponde a un proceso destructivo que altera las superficies articulares óseas del cóndilo y la fosa, pudiendo ser producto de un aumento de las cargas sobre una articulación. Cuando la fuerza se prolonga, la superficie se reblandece y comienza a reabsorberse el hueso.la degeneración progresiva provoca la pérdida del estrato cortical subcondral, erosiones y los consiguientes signos radiológicos de la osteoartritis.

Signos y síntomas

-Frecuentemente dolorosas, sobre todo con los movimientos mandibulares. Este dolor es a nivel articular unilateral constante que puede empeorar en la noche

-Crepitación (Rechinamiento articular)

-En las radiografías se observa superficies erosionadas y aplanadas.

Características clínicas

-Limitación de la apertura mandibular por dolor

-End feel blando  siempre y cuando no se asocie a luxación discal anterior

-Se palpa una crepitación

-El diagnostico se confirma con radiografías de la ATM.

Tratamiento

Lo principal es disminuir la sobrecarga,intentando corregir la relación cóndilo-disco.Cuando se sospecha de hiperactividad muscular se debe indicar un método de relajación muscular

Osteoartrosis

La fase de adaptación de la osteoartritis, corresponde a la osetoartrosis.Esta se confirma cuando las alteraciones estructurales del huesos subarticular se observa en las radiografías pero el paciente no refiere síntomas de dolor.

Etiología

 se produce  al igual que la osteoartritis por una sobre carga articular. Cuando la carga es leve ,el remodelado óseo no presenta síntomas. Este proceso corresponde  a la forma natural de adaptación a las exigencias funcionales del sistema, por lo tanto cuando el proceso adaptativo ha satisfecho las exigencias funcionales se produce una osteoartrosis.

Signos y síntomas

-El paciente n no refiere síntomas(los sintió en un proceso anterior de osteoartritris)

-Es frecuente la crepitación

-Se advierten cambios estructurales del hueso subarticular en las radiografías

Tratamiento

Al ser un proceso adaptativo no está prescrita ninguna terapia. Solo se debe aplicar tratamiento  si existen alteraciones del cóndilo importantes y que han cambiado el estado oclusal.(8)

Bibliografía

1    1)  Consensus Development Conference, 1991. Conference Report. Am J Med, 90: 107-110.
1  1.1) http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872000000700017&script=sci_arttext
     2)Cummings S. & Black L. (1995). Symposium on Osteoporosis. Am J Med, 98 (suppl 2ª): 25-28

3    3) Kanis, J. (1996). Osteoporosis. Cap. I: Osteoporosis y sus consecuencias. Blackwell Science Ltd (edt). Oxford, pp 1-2

       4)  Pazianas M, Miller P, Blumentals WA, Bernal M, Kothawala PA review of the literature on osteonecrosis of the jaw in patients with osteoporosis treated with oral bisphosphonates: prevalence, risk factors, and clinical characteristics. Clin Ther. 2007 Aug; 29(8):1548-58.

5   5)Cranney A, Papaioannou A, Zytaruk N, et al., Clinical Guidelines Committee of Osteoporosis Canada. Parathyroid hormone for the treatment of osteoporosis: a systematic review. CMAJ. 2006 4;175(1):52-59

       6)  Gass M, Dawson-Hughes B. Preventing osteoporosis-related fractures: an overview. Am J Med. 2006;119:S3-S11

       7) Fernando Romo, Walter Díaz. Tópicos de odontología Integral.2009-2010

8     8)  Jeffrey P.Okeson. Tratamiento de  Oclusión y afecciones temporomandbulares.2003 Edición en español Elsevier España,SA.Pag 463-469
9   9) Gregorio Riera-Espinoza, MC.Epidemiology of osteoporosis in Latin America 2008.

        Salud Publica Mex 2009;51 suppl 1:S52-S55.