Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus

Definición:

La diabetes mellitus corresponde a un grupo de trastornos metabólicos con características clínicas y genéticas heterogéneas, que se manifiestan con la glicemia  anormalmente elevada. La hiperglicemia es una consecuencia de la ausencia de secreción de insulina debido a un mal funcionamiento de las células beta pancreáticas, de la resistencia al efecto de la insulina en el hígado y musculatura; o a una combinación de ambas circunstancias. (1)

Etiología:

Diabetes Mellitus tipo 1: esta clase de diabetes, que corresponde al 5-10% de todos los tipos de diabetes, resulta de la destrucción autoinmune de las células beta-pancreáticas productoras de insulina que se encuentran en el páncreas. Generalmente aparece en la infancia o adolescencia, pero puede ocurrir a cualquier edad. Se produce una deficiencia total de insulina, y los pacientes tienen una alta probabilidad de tener complicaciones severas, incluyendo la cetoacidosis. (2)

Diabetes Mellitus tipo 2: esta forma de diabetes constituye el 90-95% de los casos de DM, y se produce porque el paciente se torna resistente a la insulina. Las personas que padecen DM tipo II por lo general presentan una deficiencia relativa (no absoluta como en diabetes tipo I) de insulina. Aunque las causas de esta diabetes son aún desconocidas, se sabe que no existe destrucción autoinmune de las células beta-pancreáticas. (2)

Diabetes Mellitus gestacional: se caracteriza por una intolerancia a la glucosa, que aparece por primera vez durante el embarazo. Representa casi el 90% de todos los embarazos complicados por diabetes, habitualmente se inicia en el tercer trimestre del embarazo. Las mujeres más predispuestas a sufrir esta enfermedad son las que tienen más de 25 años, antecedentes familiares de diabetes, antecedentes personales de diabetes mellitus gestacional y obesidad notable. La mayoría de las mujeres con diabetes mellitus gestacional recupera el estado normoglicémico después del parto.

Las causas que originan esta patología pueden ser: presencia de una afección diabética preexistente no detectada, descubrimiento a causa del embarazo de una anomalía metabólica compensada, o a una consecuencia metabólica directa de cambios hormonales. (1)

Fisiopatología:

DM tipo I: se caracteriza por una deficiencia absoluta de insulina producto de la destrucción autoinmune o la desaparición acelerada de las células beta pancreáticas. Un infiltrado de linfocitos mononucleares  (linfocitos T principalmente) han sido identificados en los islotes pancreáticos en pacientes con DM tipo 1. Además, los autoanticuerpos contra un número de células beta antígenos pueden ser identificados en el liquido seroso de este tipo de pacientes.

Estos autoanticuerpos pueden ser detectados mucho antes de la aparición de la diabetes clínica y también pueden estar en algunos familiares de primer grado de individuos con diabetes tipo I. De hecho, altos títulos de autoanticuerpos en los familiares de los diabéticos son precursores del desarrollo de la diabetes clínica dentro de unos años.

La susceptibilidad a la tipo DM tipo 1 se hereda, y el principal gen asociado con esta predisposición genética es el complejo mayor de histocompatibilidad ubicado en el cromosoma 6. Además de la función subyacente de la genética, los factores ambientales también se cree que desempeñan un papel importante en la patogénesis de la DM tipo I.

Varios factores del embarazo y neonatales, tales como la pre-eclampsia, enfermedad respiratoria neonatal, y la ictericia, se han asociado con el desarrollo de este tipo de diabetes. Infecciones virales también han sido implicadas en la destrucción de las células beta, además, pueden funcionar como un gatillo para la producción de autoanticuerpos. (3)

DM tipo II: La fisiopatología de la DM tipo 2 se complicada por el hecho de que los pacientes se presentan con diversos grados de deficiencia de insulina y resistencia a ésta. En contraste con la DM tipo I, la hiperglicemia es principalmente un resultado de la resistencia a la insulina. (3)

En muchos pacientes, en particular durante las primeras fases de la enfermedad, la producción de insulina aumenta, lo cual produce hiperinsulinemia. A medida que la enfermedad avanza, es habitual que disminuya la producción de insulina y que los pacientes experimenten una relativa carencia de ésta, al mismo tiempo que se produce resistencia a la insulina periférica. La primera anomalía es la resistencia a la insulina, y la disfunción de las células β tiene su origen en un incremento prolongado de las exigencias secretoras de estas células, causado por la resistencia a la insulina. (1)

La mayoría de los pacientes que manifiestan este tipo de diabetes es obesa o tiene un aumento del porcentaje de grasa corporal distribuida principalmente en la región abdominal. El tejido adiposo tiene una importancia notable en la aparición de la resistencia a la insulina. Los ácidos grasos libres fomentan la resistencia a la insulina porque inhiben la absorción de glucosa, la síntesis de glucógeno y la glucólisis, además de aumentar la producción hepática de glucosa. (1)

Epidemiología:

La carga global de la enfermedad por diabetes se estimó en aproximadamente 173 millones el año 2002, y se proyecta que aumentará a 366 millones para el 2030; dos tercios de ésta corresponden a países en vías de desarrollo, de África, Asia y Latinoamérica. (4)

Diabetes tipo 2 en Chile

La prevalencia de diabetes en nuestro país se estima entre 4,2% y 7,5% según las encuestas realizadas a nivel nacional los años 2003 y 2006, por el Ministerio de Salud y la ADICH, respectivamente. A diferencia de lo que se describe a nivel internacional, que la mitad de aquellos con la enfermedad desconoce su condición, en Chile sobre el 85% de las personas que tiene  diabetes conoce su condición; el problema radica en la baja proporción de las personas afectadas que está bien controlada (tiene niveles de glicemia dentro de rangos normales), 19,7% y 17,6% respectivamente, según las fuentes ya citadas. (4)

La Encuesta Nacional de Salud 2003 no encontró diferencias significativas en la prevalencia de diabetes según sexo. Al analizar la prevalencia según grupos de edad, se observa que:

•          Aumenta en forma significativa después de los 44 años
•          Alcanza una prevalencia de 0,2% en los de 44 años
•          Aumenta a 12,2% en el grupo de 45-64 años
•          Aumenta a15, 8% en los individuos de 65 y más años.
•     La prevalencia es mayor también en población de menor nivel socioeconómico. (4)

Prevención y tratamiento

Actualmente no existen medidas que se puedan realizar para prevenir la DM tipo, ya que es una enfermedad autoinmune. Por otra parte, las medidas que se pueden llevar a cabo para prevenir la aparición de DM tipo II consisten en:

•          Dieta saludable
•          Realizar ejercicio como mínimo 3 veces a la semana durante 30 minutos
•          Bajar de peso (en los pacientes que se encuentren con sobrepeso)
•          Dejar de fumar (pacientes que fumen). (5)

Las medidas terapéuticas que se pueden realizar para tratar esta enfermedad, consisten básicamente en 2 grupos:

  1)     Tratamiento no farmacológico (utilizado tanto en DM I y II):

Las recomendaciones dietéticas gozan de un amplio reconocimiento como intervención primordial durante el tratamiento de la diabetes. Los objetivos de esta intervención son reducir el peso, aumentar el control glicémico con valores de glucemia normales, y el control lipídico. Es posible que las intervenciones dietéticas disminuyan las probabilidades de manifestar complicaciones microvasculares o macrovasculares y que mejoren la calidad de vida y la sensación de bienestar de los pacientes. El aporte diario recomendado de hidratos de carbono para los pacientes con diabetes oscila entre el 55 y el 60 % del aporte calórico total. (1)

El ejercicio de intensidad moderada se asocia con un descenso de la glicemia, así como con una reducción de la concentración de insulina, tanto en ayunas como posprandial, y un aumento de la sensibilidad a la insulina. Estos cambios son resultado del aumento de sustancias transportadoras de glucosa sensibles a la insulina en la musculatura, de incrementos del flujo sanguíneo en los tejidos sensibles a la insulina y de la reducción de ácidos grasos libres. (1)

       2)       Tratamiento farmacológico:

Existe una gama de fármacos utilizados para tratar la diabetes mellitus, en el caso de la tipo I se utiliza la insulina. También se administra a los pacientes con diabetes de tipo 2 que presentan insulinopenia y en quienes la dieta o los fármacos por vía oral no son suficientes para obtener el control glicémico deseado. La insulinoterapia también está indicada para las mujeres que padecen diabetes mellitus gestacional que no obtienen resultados positivos sólo modificando su alimentación. El tratamiento suele iniciarse con una dosis única de insulina de acción prolongada y, a continuación, se añaden diversas pautas de administración con dosis fraccionadas, utilizando insulina de acción corta antes de las comidas. (1)

Para los pacientes que padecen de DM tipo existe una gama de fármacos en el mercado que sirven para controlar la glicemia:

Pronóstico

El pronóstico de la diabetes depende de múltiples factores como el grado de avance de la enfermedad, control metabólico del paciente y factores que agravan la enfermedad (sobrepeso, consumo de alcohol y tabaco, etc.), por lo tanto el pronóstico es totalmente personalizado, y además es dinámico.

Se ha demostrado que un buen control de la glicemia en pacientes diabéticos ayuda a reducir el riesgo de nefropatías, enfermedad ocular, neuropatía, ataques cardiacos y accidentes cerebro-vasculares. Sin embargo, estos problemas pueden presentarse incluso en aquellas personas con un buen control glicémico. (1)

Manifestaciones en la salud bucal

•  Enfermedad periodontal: la AAP en el año 1999 indicó que la diabetes pobremente controlada incrementa el riesgo de tener enfermedad periodontal. Esto se debe a la reducción de los PMNN, anormalidades en el metabolismo del colágeno y formación de productos de la glicosilación avanzada. (4)

• Disfunción de las glándulas salivares: producto de la Sialoadenosis, patología que se caracteriza por el agrandamiento, no inflamatorio ni neoplásico, de las glándulas salivales. La sialosis generalmente implica una hipertrofia glandular, producida por infiltración grasa o hipertrofia acinar, lo que provoca hipofunción salivar y xerostomía. (6)

• Infecciones fúngicas: se ha demostrado que pacientes con pobre control metabólico tienen mayor riesgo de sufrir candidiasis oral, lo que incluye la glositis romboidal media, estomatitis subprotésica y queilitis angular. Esto se debe a la hiposialia, aumento de glucosa en la sangre y el estado de inmunosupresión. (4)

• Síndrome de boca urente: complicación que involucra sensación de ardor y/o dolor que puede ser intensa. Generalmente no se encuentran lesiones detectables. La causa de este síndrome no es clara, aunque se relaciona principalmente con la hiposialia y alteraciones neurológicas. (4)

• Liquen plano y reacciones liquenoides: se ha encontrado una alta prevalencia de liquen plano oral en pacientes con DM tipo I, y mediana prevalencia en pacientes DM tipo II en comparación con pacientes no diabéticos. (4)

• Caries dental: se ha demostrado que los pacientes diabéticos tienen mayor número de caries activas en comparación a pacientes no diabéticos, esto se debe principalmente a la disminución del flujo salival. (4)

• Úlceras traumáticas y fibroma irritativo: se ha encontrado una alta prevalencia de úlceras traumáticas y fibroma irritativos en pacientes con DM, especialmente los tipo I. (4)

Medidas a considerar durante la atención odontológica

Previo a la atención:

• Realizar una adecuada anamnesis: el clínico debe consultar al paciente acerca de fecha que diagnosticaron la enfermedad, niveles de glucosa que maneja el paciente, número de episodios hipoglicémicos, fármacos que consume, con sus dosis y el tiempo que lleva consumiéndolos.

• Agendar las visitas en la mañana debido a que los niveles de cortisol endógeno son mayores a esa hora (el cortisol aumenta los niveles de glucosa en la sangre). Pacientes insulino-dependientes deben ser citados a una hora que no coincida con el peak de la insulina (para evitar el riesgo de shock hipoglicémico). (4)

• Asegurarse que el paciente haya comido antes de la atención y que haya consumido sus medicamentos habituales.

• Monitorear la glicemia antes de la atención: pacientes con glicemia baja (<70 mg/dl) deberían consumir carbohidratos antes de comenzar con la atención dental. (4). El Odontólogo deberá referir a los pacientes con niveles significativamente elevados de glucosa en sangre para una consulta médica antes de ejecutar un procedimiento dental. (5).

                                            

• Un paciente diabético bien controlado no tiene mayor riesgo de infección post-operatoria en comparación con un paciente no diabético, por lo tanto los procedimientos de cirugía dentoalveolar en pacientes bien controlados (HbA_1c <7.5%) no requieren profilaxis antibiótica. (3)

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Durante la atención

La complicación más común de la terapia de DM que puede ocurrir en el consultorio odontológico es un episodio de hipoglicemia. Si los niveles de insulina o de las drogas antidiabéticas exceden las necesidades fisiológicas, el paciente puede experimentar una severa declinación en sus niveles de azúcar en sangre. (5)

Los signos y síntomas iniciales incluyen cambios de humor, disminución de la espontaneidad, hambre, sed, debilidad. Estos pueden ser seguidos de sudores, incoherencia y taquicardia. Si no es tratada, puede producirse inconsciencia, hipotensión, hipotermia, ataque, coma y muerte. (5)

Si el clínico sospecha de una crisis hipoglicémica debe terminar el tratamiento odontológico e inmediatamente administrar la regla "15-15": administrar 15 gramos de carbohidratos por vía oral, de acción rápida, cada 15 minutos hasta llegar a los niveles normales de azúcar en sangre. (5)

La hiperglicemia severa asociada con DM tipo 1 (cetoacidosis), o DM tipo 2 (estado hiperosmolar no cetótico), usualmente tiene un inicio prolongado. Por lo tanto, el riesgo de una crisis de hiperglicemia es mucho más bajo que el de una crisis de hipoglicemia en el marco de una consulta odontológica. (5)

Posterior de la atención

Los Odontólogos deberían tomar en consideración las siguientes consideraciones post-operatorias: Pacientes con DM pobremente controlados están bajo un gran riesgo de desarrollar infecciones y pueden manifestar retardo en la curación de las heridas. Las infecciones agudas pueden afectar desfavorablemente la resistencia a la insulina y el control de la glicemia, lo cual a su vez puede alejar e influir en la capacidad de curación del organismo. Por lo tanto, puede ser necesario el tratamiento con antibióticos para las infecciones bucales abiertas o para aquellos pacientes a quienes se les están realizando procedimientos quirúrgicos extensos. (5)

El control del dolor en el paciente diabético es muy importante, ya que se ha comprobado que en todas las personas el estrés agudo aumenta la liberación de adrenalina y la eliminación de glucocorticoides y la disminución de la secreción de insulina. El analgésico indicado para los pacientes diabéticos es el paracetamol. (5)

Para finalizar, es sumamente importante conocer la etiología, fisiopatología, manifestaciones a nivel oral, y saber las precauciones que se deben tomar a la hora de atender este tipo de pacientes, ya que la diabetes es una enfermedad muy prevalente en nuestro país, y que además se encuentra en aumento.

Se sabe que la atención odontológica produce un grado de estrés en los pacientes, el cual puede ser mayor o menor dependiendo de las características propias del paciente y de la habilidad del odontólogo para lograr que el procedimiento sea lo menos traumático posible. También se sabe que estrés aumenta la liberación de adrenalina, lo que a su vez produce aumento de la glicemia. Por lo tanto es válido preguntarse:

¿Qué técnicas se pueden utilizar para lograr llevar a cabo los procedimientos dentales sin producir estrés en nuestros pacientes, con el objetivo de que la atención odontológica no altere el control metabólico de su diabetes?

A modo de ejemplo propongo la utilización de música, la cual debe ser relajante y en bajo volumen para lograr que el paciente se distraiga y no esté tenso.

Adjunto un video que muestra como medir la glicemia con hemoglucotest (procedimiento fácil y muy útil que todo odontólogo debe manejar):

Confeccioné un mapa conceptual con las consideraciones al momento de atender a un paciente diabético y los valores límites de la atención dental:

Bibliografía:

1. Brian L. Mealey y Gloria L. Ocampo. Diabetes mellitus y enfermedad periodontal. Periodontology2000 (Ed Esp), Vol. 19, 2008, 86-104.

2.  Lalla RV, D'Ambrosio JA. Dental management considerations for the patient with diabetes mellitus. J Am Dent Assoc. 2001 Oct; 132(10):1425-32.

3.  Samuel J. McKenna, Dental Management of Patients with Diabetes. Dental Clinics of NorthAmerica. Volume 50, Issue 4, October 2006, Pages 591–606.

4.      Guía clínica Diabetes Mellitus tipo II. Serie guías clínicas Minsal 2010. Gobierno de Chile.

5.      Elba Cardozo. Germán Pardi. Consideraciones a tomar en cuenta en el manejo odontológico del paciente con diabetes mellitus. Acta odontológica venezolana.  Volumen 41 Nº 1. 2003

6.   Carda C, Mosquera-Lloreda N, Salom L, Gomez de Ferraris ME, Peydró A. Structural and functional salivary disorders in type 2 diabetic patients. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006; 11:E309-14.