Insuficiencia Renal

Insuficiencia Renal

Definición: Pérdida de la capacidad de los riñones para depurar solutos, concentrar la orina y conservar los electrolitos con el consiguiente deterioro de la función renal, por tanto ocurre la retención de diversos productos de desechos del metabolismo como la urea, nitrógeno ureico y creatinina (estado denominado azoemia).  (1)

•Se clasifica en (1):

o   Aguda: se produce por un daño repentino que si no es controlado puede llevar a daño permanente.

o   Crónica: se produce por el daño permanente e irreversible de la función de los riñones

Etiología: Su origen puede estar dado por múltiples entidades, como(2):

-Glomerulopatías primarias o secundarias

-Enfermedades metabólicas, como diabetes mellitus.

-Inmunológicas como lupus eritematoso sistémico.

-Neoplasias.

-hipertensión. Inicialmente el paciente puede no manifestar síntomas, siendo sólo posible detectar anormalidades en los exámenes de laboratorio, con una disminución en la tasa de filtración glomerular. (normal:90a120mL/min/1.73m2)(2)

•Estas condiciones llevan a un daño renal irreversible cuando la destrucción de nefrones o partes específicas de éstos, como glomérulo, túbulos renales y vasculatura renal, supera el 80% de la masa orgánica disponible (2)

Fisiopatología:

Los signos y síntomas de uremia aparecen cuando la tasa de filtración glomerular alcanza 5-10ml/minuto. Los primeros síntomas se relacionan con aumento en la cantidad de productos nitrogenados en la sangre, disminución en la concentración de orina y comienzos de anemia.  Una vez producida la falla renal, se manifiesta con:

•         Acidosis metabólico

•         Disminución de valores plasmáticos de K y P.

•         Síndrome urémico

•         Presencia de síndrome frecuente: náuseas, vómito matinal, pérdida del  apetito, astenia, adinamia, intolerancia a los cambios de temperatura, estado mental alterado, irritabilidad y alteraciones neurológicas, otras alteraciones como cambios en la coloración de la piel y el olor a amoníaco de la respiración también son característicos.

•         Nivel cardiovascular: puede haber falla cardíaca congestiva, hipertensión pulmonar, pericarditis, arritmias y edema periférico.

•         Hipertensión arterial (complicación más habitual)

Epidemiologia:

•         En Chile, la prevalencia de la ERC según la Encuesta Nacional de Salud 2003, del Ministerio de Salud (3):

•         Prevalencia de ERC en fases 3 y 4 (VFG de 30-59 y 15-29mL respectivamente) es 5,7% y 0,2%, respectivamente.

•         Estos porcentajes aumentan significativamente en mayores de 45 años y particularmente en mayores de 65 años.

•       Según la Encuesta de Diálisis en Chile: si consideramos sólo los pacientes en hemodiálisis, la prevalencia de ERC en fase 5 correspondería aproximadamente a 0,1%.

Prevención y tratamiento: Básicamente se orienta hacia(2):

  I.          Tratamiento conservador de la IRC: destinado a prevenir y corregir alteraciones metabólicas y preservar la función remanente.

a.       Modificación de la dieta, para controlar anomalías metabólicas e intentar retrasar la progresión de la IR.

b.       Tratamiento farmacológico de la HTA secundaria.

c.       Tratamiento de acidosis y anemia: cuando el hematocrito es inferior al 30%. (Se recomienda medir el hematocrito por lo menos una vez al mes).

II.          Tratamiento de sustitución renal: cuando ya no es posible el control de las anomalías metabólicas con las medidas conservadoras. Tenemos:

a.       Diálisis: permite artificialmente la remoción de nitrógeno y otros productos tóxicos del metabolismo desde la sangre. En general se efectúan 3 sesiones por semana que duran entre 3 y 4 hrs.

b.       Trasplante renal: mejora calidad de vida y supervivencia en aquellos pacientes con IR irreversible, donde la diálisis ya no es efectiva. Las tasas de sobrevivencia alcanzan el 80-90 % al año del trasplante.

Pronóstico:

Ø  Esta condición es muy propensa de volverse permanente y progresa rápidamente, por lo que el pronóstico es desfavorable si no se controlan sus principales factores.

Ø  El pronóstico puede mejorar con(3):

-         Mejor control de la presión arterial, lo que contribuye a la preservación de la filtración glomerular.

-          Al reducir la proteinuria se observa una menor velocidad de declinación de la función renal.

-          El control de la Diabetes 1 y 2 mejora el control de la albúmina reduciendo la progresión de la IR.

•Se ha establecido el concepto de renoprotección, siendo las principales medidas recomendadas el control farmacológico de la presión arterial y la reducción de la proteinuria.

Manifestaciones en la salud bucal:

v  Hiperplasia gingival: por drogas tales como ciclosporina y/o bloqueadores del canal de Ca (si el paciente mejora su higiene oral se reduce posibilidad de esta complicación).

v  Xerostomía: en pacientes en diálisis, por restricción en ingesta de fluidos, efecto adverso a medicamentos.

v  Halitosis/mal gusto: pacientes con uremia tienen hálito a amonio. Algunos se quejan de gusto alterado o metálico o sensación de lengua agrandada.

v  Lesiones de la mucosa: lesiones liquenoides por drogas (betabloqueadores); leucoplasia pilosa (por inmunosupresión transplantados). Estomatitis urémica (como mancha blanca, roja o grisácea) la debido a derivados de nitrógeno elevados y trauma de mucosa (falta evidencia)

v  Tumor maligno de la mucosa: transplante renal predispone a displasia epitelial y carcinoma de labio inferior. Pacientes inmunosuprimidos más susceptibles de hacer sarcoma de Kaposi o linfoma no Hodgkin.

v  Infecciones orales: queilitis angular y candidiasis puede no bservarse más frecuentemente por administración de antibióticos profilácticos. Infección viral (herpes), muy frecuente en transplantados, (gracias a los antivirales se ha reducido esto).

v  Lesiones óseas: por la hiperfosfatemia, hipocalcemia, pérdida de activación de vitD, e hiperparatiroidismo secundario, frecuente encontrar movilidad dentaria y en la Rx periapical pérdida de corticales y aspecto de hueso osteoporótico.

Repercusiones en Salud Oral: Implicancias en el Diagnóstico, Tratamiento y Pronóstico(2)

-         Los pacientes con IRC requieren de consideraciones específicas previas al tratamiento odontológico, en especial en relación con el sangrado, riesgo de infección y medicación.

-         Es de fundamental importancia conocerlos diferentes estadios de la enfermedad renal y el tratamiento específico que recibe el paciente, y tener permanente interconsulta con el médico, ante cualquier procedimiento odontológico.

-         Debido a la condición deI IR propiamente tal, sumada a diabetes, hipertensión, coagulopatías,etc.; el pronóstico en tratamientos dentales se ve claramente alterado.

(1) ANNALS OF THE NEW YORK ACADEMY OF SCIENCES. Issue: Annals Meeting Report ts

(2) Diabetes and oral Diseases: Implications for health professionals. David A. Albert T, 1 Angela Ward, 1 Pamela Allweiss, 2,3 Dana T. Graves, 4 Williams C. Knowler, 5 Karol Kunzel, 1 Rudolph L. Leibel, 6 Karen K. N Ovak, 7 Thomas W. Oates, 8 Panos N. Papapanou, 1 Ann M ar ie Schmidt, 9 George W. Taylor, 10 Ira B. Lamster, 1 and Evanthia Lalla1.

(3) HTA I. Topicos de Odontologia Integral. Porf Dr Fernando Romo O.