Seminario n°10 Patología Sistémica: Hipertensión arterial

Manejo de pacientes sistémicamente comprometidos

Patología Sistémica: Hipertensión arterial

1.Definición

La Hipertensión arterial corresponde a la elevación persistente de la presión arterial sobre límites  normales que por convención se ha definido en PAS ≥ 140 mmHg y PAD ≥ 90 mmHg. La presión arterial es una variable continua, por lo tanto no existe un punto de corte para definir el umbral bajo el cual los valores de PA son normales[i].

Tradicionalmente se ha clasificado la HTA en primaria o esencial, que corresponde a la mayoría de los hipertensos, en que el mecanismo inicial del proceso se desconoce.  Y por otra parte, la hipertensión secundaria, que corresponde a un 5-10% de los hipertensos, en que la hipertensión tiene una causa identificable. 

A nivel mundial existen diversas clasificaciones para la Hipertensión arterial. A continuación se detalla la clasificación de la sociedad Europea de HTA, donde se definen categorías y entre las cuales la categoría normal y principalmente normal alta indican el mayor riesgo de presentar hipertensión. ( tabla 1 )

Tabla 1 : Clasificación de la Sociedad Europea de Presión Arterial (PA mmHg).

2. Etiología

Las principales causas de hipertensión diastólica en humanos son:

a) De causa desconocida (Hipertensión esencial)

b) Enfermedades corticosuprarrenales: Síndrome de Cushing

c) Tumor de origen medular suprarrenal o paraganglionar (Feocromocitoma)

d) Tumor de células yuxtaglomerulares

e) Estrechamiento de una o ambas arterias renales (Hipertensión renal)

f) Enfermedad Renal :•Glomerulonefritis •Pielonefritis •Enf.poliquística

g) Estenosis Aórtica (Coartación)

h) Policitemia grave

i) Anticonceptivos orales

j) Embarazo

3.Patofisiología

La presión sanguínea depende de diversos facrtores, como son el gasto cardíaco, la resistencia vascular periférica y de la volemia. El aumento del tono simpático, aumenta el gasto cardíaco y la resistencia periférica; esta última también aumenta por la acción de la Angiotensina II y localmente por acción de la endotelina. Sumado a estos mecanismos tensopresores, existen otros  factores que también influyen en la presión arterial como son las bradicininas, prostaglandinas y factor relajante endotelial.

Los factores que actúan sobre la presión arterial pueden ser resumidos en:

a) Participación del simpático. En respuesta al temor o al miedo (por ejemplo frente a una exodoncia) al ejercicio u otros estímulos ambientales, se activa el sistema nervioso autónomo como respuesta y puede en contados segundos, aumentar la presión arterial.

b) Sistema Renina – Angiotensina –Aldosterona. La regulación a largo plazo de la PA  es controlada  principalmente por los riñones a través de la liberación variable de la renina.

c) Volumen extracelular: El sodio es el 90% de los iones que dan osmolaridad efectiva al VEC. Por lo tanto, el tamaño del VEC depende de la masa total de sodio y si está dificultada su excreción, aumenta el VEC.

d) Cambios en la musculatura lisa arteriolar: Los pacientes hipertensos han mostrado tener alteraciones en el contenido iónico intracelular y en las bombas de litio–sodio, sodio-potasio, etc., en los eritrocitos y leucocitos, desencadenando aumento del contenido de sodio intracelular.

 e) Disminución de hormonas vasopresoras.

4. Epidemiología

La prevalencia mundial de HTA en el año 2000 se estimó en 26,4% [ii]. Para el año 2001 se atribuyen 7,6 millones de muertes prematura ( 13,5% del total) y 92 millones ( 6% del total) de años de vida saludables perdidos (AVISA) A su vez

La HTA es el principal factor de riesgo para enfermedad cerebrovascular  (ECV) y enfermedad coronaria. Se atribuye el 54% de las ECV y un 47% de la enfermedad cardiaca isquémica[iii]

En Chile la primera causa de muerte es la enfermedad isquémica del corazónm seguida de ECV  con un 48,9 y 47,3 muertes por cada 100 mil habitantes respectivamente[iv]

En Chile estudios en relación a la AVISA señalan que la enfermedad hipertensiva fue la primera causa de AVISA con un 6,9% del total  ( 7,4 % del total AVISA en hombres y 6,4 % del total AVISA en mujeres). A su vez el mismo estudio señala que 1 de cada 7 muertes es directamente atribuible a la Hipertensión arterial[v]

La encuesta de Calidad de vida y salud  del año 2006,  señala que la hipertensión arterial es la principal enfermedad crónica declarada en la población y la prevalencia de la presión arterial elevada en personas de 17 años y mas es de 33,7% ( 39% en hombres y 33,6% en mujeres). Del total  de personas con presión arterial elevada un 60%  conocía su condición  un  54,6%  de las mujeres y un 20,4% de los hombres refirió estar con tratamiento farmacológico y solo el 11,8% tenia presión arterial controlada. De ellos  las mujeres presentaron  un mayor porcentaje de compensación con un 19,1 % en comparación a los hombres con un  5,4%

Pese a que la prevalencia de presión arterial elevada es mayor en hombres,  el conocimiento, tratamiento y control  de la presión arterial es mayor en mujeres

5.Prevención y Tratamiento

El objetivo principal del tratamiento en las personas hipertensas es reducir el riesgo de mortalidad y morbilidad cardiovascular, a través del  control de todos los FRCV modificables identificados tales como tabaquismo, dislipidemia, diabetes, obesidad, sedentarismo y la propia

HTA.  Para lograr el control de la HTA, se requiere una selección apropiada de fármacos antihipertensivos con metas diferenciadas de acuerdo a la clasificación de RCV individual.

En relación a las metas terapéuticas recomendadas, estudios evidencian el beneficio de reducir la PA a valores menores a 140/90 mmHg. El estudio HOT mostró que la más baja incidencia de eventos cardiovasculares, ocurrió con cifras de PAD menores a 82,6 mmHg. El estudio FEVER evidenció que en personas hipertensas con 1 ó 2 FRCV o ECV,  la reducción de la PA a <140/90 mmHg, se asoció a reducción de eventos cardiovasculares en 27%

.

Cambios en el estilo de vida

Dieta adecuada y ejercicio aeróbico (caminata, trote,  bicicleta), reducir la ingesta de sal , el consumo de alcohol y consumo de café. Asimismo reducir el estrés y promover la relajación.

Tratamiento Farmacológico

En relación al inicio del tratamiento farmacológico estudios demuestran que personas con PA ≥ 160/100 mmHg y  aquellas con RCV alto o muy alto se benefician del tratamiento farmacológico desde el momento del diagnostico la HTA.

Primera etapa:

Menores de 55 años: se describe una mejor respuesta terapéutica con fármacos que inhiben la activación del eje renina-angiotensina y betabloqueadores. Los Betabloqueadores IECA o ARAII serian la mejor elección para terapia iniocial en hipertensos jóvenes.

Mayores de 55 años: calcioantagonistas o diuréticos tiazidicos, son medicamentos con mayor beneficio como fármaco de primera línea en pacientes mayores de 55 años, quienes tendrían mayor rigidez arterial y mayor sensibilidad a la sal. Un aspecto a considerar al tomar la decisión de iniciar calcioantagonistas o diuréticos es  el predominio de hipertensión diastólica o sistólica respectivamente.

Segunda etapa:

En un plazo máximo de 3 meses, se establecen combinaciones de fármacos hoipertensivos. Se combinan fármacos con menanismos de acción diferentes y complementarios. Sumar IECA a un calcioantagonista o una tiazida en dosis bajas

Tercera Etapa

Combinación de IECA( o ARAII) más un calcioantagonista y diurético tiazidico.

Cuarta Etapa

En el caso de no lograr una estabilización de la presión arterial con tres fármacos, se deriva a especialista quien evalua un cuarto fármaco o cambios en tratamiento.

Fármacos antihipertensivos:

§  Inhibidores enzima convertidora de angiotensina IECA

§  Antagonistas del receptor de angiotensina ARA II

§  Calcioantagonistas o bloqueadores de canales de calcio

§  Diureticos

§  Betabloqueadores

Otros grupos farmacológicos:

§  Antialdosteronicos

§  Alfa-2 agonistas

§  Bloqueador algo-1

§  Inhibidores directos de la renina[vi]

A su vez podemos clasificar los medicamentos antihipertensivos en:

- DIURÉTICOS: Tiazidas, Furosemide (Lasix^®), Bumetadina (Bumex^®), Ácido etacrínico (edecrin^®), Torsemida (Demadex^®), Triamterene (Dyrenium^®, Maxzide^®), Amiloride (Miramor^®).

- INHIBIDORES ADRENÉRGICOS: Prazosin (Minipres^®), Metildopa (Aldomet^®), Propanolol^®, Atenolol (Atenoval^®), Labetalol (Trandate^®).

- VASODILATADORES DIRECTOS: Hidralazina (Apresolina^®), Monoxidil (Guayaten^®), Ketanserina (Sufrexal^®).

- ANTAGONISTAS DEL CALCIO: Nifedipina (Adalat^®), Nitrendipina (Baypress^®), Amlodipina (Norvasc^®), Diltiazem (Corazem^®).

- INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA: Captopril^®, Enalapril^®.

- ANTAGONISTAS DE LA ANGIOTENSINA II: Losartán (Cozaar^®, Cormac^®), Valasartán (Diovan^®), Telmisartán (Micardis^®).

- BLOQUEANTES DE LA ENDAZOLINA: Rilmenidina (Hyperium^®).

Tabla 2: Indicaciones y contraindicaciones de fármacos hipertensivos

6.Pronóstico

 El pronóstico en pacientes hipertensos depende del tratamiento, es decir si el paciente tiene o no control de su patología, de la adhesión al tratamiento y los cambios en el estilo de vida, tanto alimenticios como ejercicio.

Pronóstico en pacientes sin tratamiento

En pacientes con hipertensión arterial no tratada se ha asociado a una disminución en la expectativa de vida de entre 10 a 20 años. Cerca de un 30% de los pacientes hipertensos no controlados mostrarán complicaciones arteroescleróticas, y más del 50% mostrarán daño a nivel de un órgano blanco de la hipertensión como el corazón, los riñones, el cerebro o la retina. Es evidente que incluso en sus formas más leves, la hipertensión es una enfermedad progresiva y letal si no es tratada

Pronóstico en pacientes con tratamiento

A su vez pacientes hipertesos en tratamiento, el pronóstico se  establece en base al riesgo cardiovascular, el cual es definido en base a los valores de presión arterial, que clasifican a los pacientes en tres etapas

7.Manifestaciones en la salud bucal

Las manifestaciones de la hipertensión arterial en salud bucal, son consecuencias del manejo farmacológico que se realiza para controlar la hipertensión arterial . En relación al dolor los pacientes hipertensos comparados con normotensos son menos sensibles a la estimulación dolorosa incluyendo pruebas de vitalidad pulpar eléctrica.

En relación a la farmacología, los pacientes hipertensos que ingieren bloqueadores de los canales de calcio experimentan con una incidencia de entre 1,7% a 38% sobrecrecimiento gingival, especialmente con el nifedipino, este efecto se nota entre 1 a 2 meses de tratamiento con antithipertensivos.

Dentro de los efectos adversos la xerostomía es frecuente, y como complicaciones de la xerostomía los pacientes hipertensos pueden presentar:  caries clase V, lengua urente, disminución de la retención protésica removible, dificultad para masticar y deglutir. Las reacciones liquenoides ocurren también con muchos antihipertensivos.

8.Medidas a considerar durante la atención

Manejo odontológico de pacientes con hipertensión no controlada

Desde un punto de vista odontológico, la conducta clínica ante un paciente hipertenso (especialmente los estadios 2 y 3) que no este recibiendo tratamiento médico es remitirlo y no realizar ningún tratamiento hasta que cumpla con una evaluación cardiológica que culmine con la instauración de un tratamiento adecuado.

Muchos pacientes detienen la terapia antihipertensiva debido a los efectos adversos de la misma (disminución de la libido, síndrome de boca seca, debilidad, etc.) el odontólogo puede hacer una referencia al cardiólogo, indicando las razones por las cuales el paciente ha abandonado la terapia y recomendando el cambio de medicamento por uno que no produzca efectos adversos. El costo del tratamiento también es causa frecuente de abandono del tratamiento.

Asimismo el odontólogo debe informar al paciente acerca de las complicaciones asociadas a la hipertensión: enfermedad cardíaca y renal, infartos retinopatías y enfermedad arterial periférica. Debe quedarle claro al paciente que estos cambios en su salud pueden ocurrir incluso cuando se siente en buen estado.

Manejo odontológico de hipertensos controlados. 

El manejo odontológico de los pacientes hipertensos controlados esta enfocado en:

Control óptimo del dolor:  el control del dolor va enfoca en minimizar la elevación de la presión sanguínea en aquellos pacientes hipertensos controlados. Los procedimientos quirúrgicos, periodontales, y otros procedimientos odontológicos deben realizarse con todas las medidas que sean necesarias para prevenir el dolor

Reducción del stress y ansiedad en la consulta : El stress y la ansiedad pueden aumentar la presión sanguínea. La reducción del stress y la ansiedad que puede asociarse a ciertos procedimientos odontológicos es otro importante aspecto en el manejo odontológico de los pacientes hipertensos controlados. El odontólogo debe  establecer una relación de soporte con el paciente, discutir su condición odontológica, los miedos presentes en el paciente respecto al tratamiento, resolver las dudas ya que el paciente debería ser informado acerca de las medidas que el odontólogo va a tomar para prevenir la aparición del dolor y hacer más confortable la consulta. Si va a existir cierta molestia en algún momento del procedimiento, el paciente debe ser informado en que punto va a ocurrir. Los pacientes muy ansiosos pueden ser medicados con una pequeña dosis de diazepam (5 mg) u oxazepam (30 mg) la noche antes y una hora antes de la cita. En los casos de ansiedad extrema se puede requerir la presencia del anestesiólogo que nos permita utilizar oxido nitroso o cualquier agente para anestesia general.

·         El uso adecuado de vasoconstrictores

Numerosas investigaciones han demostrado que la inyección de 1.8 ml de lidocaína al 2% con epinefrina al 1:100,000 (1 carpúle) en los pacientes sanos no afecta de manera significativamente el gasto cardíaco o la presión sanguínea. En contraste, 5,4 ml (3 carpúles) resultan en un incremento del gasto y de la presión sanguínea, pero sin síntomas adversos .  Estudios han señalado que  bajar la cantidad de anestesia con epinefrina al 1:100,000  en pacientes hipertensos de 3 a 2 carpúles. Sin embargo, si la anestesia resultante es inadecuada el profesional debe sopesar la posibilidad de utilizar otro carpúle o detener el procedimiento, tomando en cuenta que las catecolaminas endógenas que se segregan por el dolor operatorio pueden incrementar la presión sanguínea en mayor medida de lo que lo hace la epinefrina de un carpúle de anestesia.

La epinefrina debe ser usada con precaución en pacientes hipertensos controlado. Una dosis excesiva de estos agentes pueden causar arritmia y elevar la presión sanguínea en algunos pacientes. Sin emabargo la mayoría de los hipertensos controlados pueden recibir una dosis de 2 carpúles de lidocaína al 2% con 1: 100,000 de epinefrina (0.036 mg de epinefrina). Los pacientes en estadio 3 de hipertensión no deben recibir ni siquiera una pequeña dosis de anestésico que contenga epinefrina.

Estudios recomiendan evitar el uso de norepinefrina y levonordefrina como vasoconstrictores en pacientes con hipertensión estos pacientes causan elevación de presión arterial debido a que se facilita la estimulación de los receptores alfa.

La epinefrina es un potente estimulador de los receptores tanto alfa como beta, especialmente los β2. A pequeñas dosis, la epinefrina puede resultar en un ligero incremento de la presión debido a que la activación de los β2 puede generar la dilatación de las arteriolas en el músculo esquelético. Puede existir una interacción farmacológica entre la epinefrina y algunos bloqueadores adrenérgicos, especialmente los beta-bloqueadores no-selectivos como el propanolol, dando lugar a un aumento de la presión sanguínea. Sin embargo la experiencia clínica ha demostrado que 1: 100, 000 de epinefrina (no mas de 0.036 mg de epinefrina) en la anestesia local puede ser usada de manera segura en la mayoría de estos pacientes.

Metildopa: un simpaticolítico de acción central, puede aumentar la presión arterial que puedan producir los vasoconstrictores. Asimismo los agonistas adrenérgicos periféricos como la reserpina y la guanetidina generan un efecto similar, y aunque estas drogas no deberían administrarse concomitantemente con vasoconstrictores, la mayoría de los pacientes pueden tolerar pequeñas cantidades de epinefrina, 0.036 mg por carpule en la anestesia local que utiliza el odontólogo

·         El conocimiento de las interacciones farmacológicas que tienen las drogas antihipertensivas que el odontólogo puede recetar

Uso de antihipertensivos y antiinflamatorios

La actividad de algunos antihipertensivos puede disminuir con el uso prolongado de drogas antiinflamatorias. Algunos antihipertensivos pueden potenciar la acción de barbitúricos y otros sedantes. Estas drogas pueden ser usadas por el paciente odontológico hipertenso pero la dosis debe ser ajustada dependiendo del antihipertensivo que esté tomando el paciente. El Odontólogo debe revisar las interacciones que pueden ocurrir entre la droga que va a prescribir y el antihipertensivo que el paciente esta tomando, o en todo caso consultar con el cardiólogo tratante

·         El manejo de los efectos adversos de la medicación antihipertensiva como lo son; la hipotensión ortostática y el síndrome de boca seca.

Nauseas: Algunos antihipertensivos pueden aumentar el reflejo nauseoso del paciente. Esto puede producir vómitos en ciertos procedimientos odontológicos que deben ser realizados con sumo cuidado (Ej. Tomas de impresión, de radiografías, operatoria, etc.).

El síndrome de boca seca es un efecto adverso de algunos antihipertensivos. El Odontólogo debe realizar la interconsulta con cardiología para sugerir el cambio del antihipertensivo por otro que no produzca ese efecto adverso, si esto no es posible, el odontólogo o el estomatólogo debe proveer tratamiento para la xerostomía en caso que esta se presente (saliva artificial y/o sialagogos) para hacer más confortable la vida del paciente y minimizar las complicaciones odontológicas de la xerostomía como caries y ulceraciones.

Hipertensión ortostática: Muchos de las drogas antihipertensivas predisponen al paciente a eventos de hipotensión ortostática, sobre todo al variar repentinamente la posición de la unidad odontológica. Por este motivo, este procedimiento rutinario debe hacerse de manera lenta en aquellos pacientes que estén tomando antihipertensivos, y siempre se debe prestar apoyo a estos pacientes al momento de bajar de la unidad, esto evitará desmayos frecuentes y cualquier lesión que se pueda presentar como consecuencia.

Lesiones liquenoides: se han reportado como consecuencia de la administración crónica de ciertos antihipertensivos (tiazidas, metildopa, propanolol, labetalol). Los pacientes con Liquen Plano que estén tomando estos antihipertensivos deberían ser referidos al cardiólogo con una sugerencia para cambiar (si es posible) el medicamento por otro que no produzca ese efecto adverso. Si la lesión liquenoide esta asociada al medicamento, la misma desaparecerá con la suspensión del tratamiento. En ese caso, está indicado el cambio de la droga antihipertensiva. Si no desaparece, es decir si se diagnostica Liquen Plano Bucal, el medicamento original debe retomarse e instaurarse una terapia tendiente a disminuir la sintomatología (ardor y/o dolor) en caso de que esta se presente.

Hiperplasia gingival: Los antagonistas del calcio, en especial la nifedipina, pueden causar hiperplasia gingival. Del mismo modo anterior, el odontólogo tiene la responsabilidad de sugerir al cardiólogo el cambio de medicamento antihipertensivo por otro que no posea esta reacción adversa. En algunos casos puede ser necesaria la cirugía gingivoplástica para devolver a la encía su contorno normal.[vii]

Conceptos:

AVISA: para una causa específica corresponde a la suma de los años de vida perdidos por muerte prematura y los años de viuda vividos con discapacidad


Confección de un mapa conceptual con los valores limites de atención dental 

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[i] OMS. Informe sobre la salud en el mundo, 2002. Reducir los riesgos y promover una vida sana.  Disponible en: http://www.who.int/whr/2002/en/whr02_es.pdf [Consulta : 12 de marzo de 2009].

[ii]  Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet. 2005; 365 (9455):217-23.

[iii]  Lawes CM, Vander Hoorn S, Rodgers A; Internacional Society of Hypertension. Global burden of blood-pressure-related disease,

2001. Lancet. 2008; 371(9623): 1513-8. 

[iv] Gobierno de Chile. Ministerio de Salud. Indicadores Básicos de Salud, Chile 2007.

[v] Gobierno de Chile. Ministerio de Salud. Estudio de Carga de Enfermedad y Carga Atribuible 2007. Disponible en: http://epi.minsal.cl/epi/html/invest/cargaenf2008/Informe%20final%20carga_Enf_2007.pdf  [Consulta: 5 de enero de 2009]

[vi] MINISTERIO DE SALUD. GUÍA CLÍNICA HIPERTENSIÓN ARTERIAL PRIMARIA O ESENCIAL EN PERSONAS DE

15 AÑOS Y MÁS.Santiago: Minsal, 2010.

[vii] OD. ALVEN, Jesús A  y  ARREAZA, Indriago. Manejo odontologico del paciente hipertenso. Acta odontol. venez [online]. 2007, vol.45, n.1 [citado  2012-06-21], pp. 120-124 . Disponible en: <http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001-63652007000100024&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0001-6365.