Métodos diagnósticos de caries (clasifique según especificidad y sensibilidad, Comente ICDAS)

Diagnóstico es el arte o acto de reconocer una enfermedad mediante la observación de sus signos y síntomas, requiere de la lógica del análisis y síntesis.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE CARIES

Los métodos diagnósticos para la caries dental presentan errores inherentes y por lo tanto distintos grados de sensibilidad, es decir, la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo cuyo estado real es definido como positivo respecto de la condición que estudia la prueba y especificidad que es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo cuyo estado real es clasificado como negativo, lo cual es determinante para un buen diagnóstico cariológico.[i]

Los métodos diagnósticos más comúnmente utilizados hoy en día son:

Método de Inspección visual

Este es el método más utilizado por los clínicos en la práctica general y en estudios epidemiológicos. Para favorecer su eficacia se recomienda el uso de instrumentos ópticos de amplificación visual. Además la tecnología ha permitido incorporar como método de inspección visual las cámaras digitales intraorales.

Requisitos indispensables para la inspección visual:

-        Diente limpio (limpieza con escobillas y gomas)

-        Superficie dental seca

-        Fuente de luz adecuada. [ii]

Aun cumpliendo estos requisitos, la sensibilidad que presenta es baja (30%) pero puede aumentar considerablemente con entrenamiento, llegando a un 60%. Por otra parte posee una alta especificidad, cercana al 80%.(1)

Método Táctil

Hasta la década de los 80 la mayoría de los odontólogos aplicaba este método, interpretando como presencia de caries la retención de la sonda en fosas o fisuras. Este procedimiento perdió vigencia contraindicando su uso por cuatro razones.

1.    En etapas iniciales de desmineralización afecta la subsuperficie, mientras que la superficie permanece indemne y por ende no es capaz de retener el explorador.

2.    Una pieza que no presenta una lesión cavitaria visible, no necesariamente genera la retención de la sonda.

3.    Su aplicación en zonas desmineralizadas, pero aun no cavitadas, lleva al riesgo de fractura de la superficie del esmalte, invalidando su capacidad de remineralización.

4.    Su empleo en fosas y fisuras, puede servir como transporte de bacterias cariogénicos de un diente con lesión a otra pieza sana.

En la actualidad este método solo es aceptable para la detección de lesiones cariosas radiculares, en la cuales no hay riesgo de fracturar esmalte desmineralizado. (2)

Método de Transiluminación (FOTI)

Consiste en aplicar mediante una fibra óptica un haz de luz durante la inspección visual, este permite reconocer cambios de coloración en la estructura dentaria. Esta técnica se basa en que las lesiones de caries tienen un bajo índice de transmisión de luz. (1)

Su aplicación se realiza iluminando la pieza dental con el reflejo de la luz de la unidad de dental, sobre la superficie del espejo bucal. Los equipos más sencillos utilizan fuentes de luz variada y los más sofisticados se valen de una fibra óptica. (2)

Conductividad eléctrica (ECM)

Este método se basa en la detección de un aumento de la conductividad producto de una disminución en la desmineralización. La superficie dentaria se cubre con un gel conductor y mediante una sonda se realiza la medición. (1)

El instrumento que se utiliza emplea ondas de 400Hz. y utiliza 2 electrodos, uno de los cuales se coloca en la lesión de caries, y el otro en el carrillo del paciente. Consta, además, de un sistema indicador de las distintas situaciones clínicas registrables, a través de luces de colores (2).

La sensibilidad de este método alcanza un 70% y especificidad de un 85%.(1)

Método Láser

Al proyectar una luz láser de 488nm sobre lesiones de caries incipientes o lesiones definidas de esmalte, y se aplica un filtro amarillo para observar la fluorescencia de la luz, se aprecian áreas oscuras en contraste con el esmalte sano que se presenta más luminoso. La presencia de caries modifica la absorción de luz del tejido, esto disminuye la fluorescencia de estas zonas lo que hace que estas zonas aparezcan más oscuras.

Los sistemas más utilizados son el DIAGNOdent y Fluorescencia cuantificada mediante láser. (2)

Los valores de sensibilidad de este método varían entre un 76%-84% y la especificidad va desde un 79%-87%.(1)

Luz Ultravioleta

La fluorescencia natural del esmalte disminuye al ser visto bajo luz ultravioleta en áreas de menos contenido mineral como en lesiones cariosas, desmineralización artificial o defectos del desarrollo. Las lesiones se ven como áreas oscuras.

La sensibilidad de este método es mayor que la simple inspección visual y táctil, con respecto a la especificidad confunde lesiones de caries con lesiones del desarrollo. (2)

Método Radiografía

Las técnicas más usadas para el diagnóstico clínico de lesiones de caries son la radiografía bitewing o aleta mordida y la técnica periapical. La radiografía periapical nos permite identificar lesiones apicales, control de recubrimientos directos, en cambio la radiografía bitewing está indicada para detección de caries interproximales, control de terapias de remineralización, caries ocultas, caries de esmalte no cavitadas, caries radiculares y en caries secundarias; pero en estos tres últimos casos, no posee una adecuada sensibilidad ni especificidad. Recordar, que la radiografía bitewing es capaz de registrar una imagen radiolúcida cuando la desmineralización sea mayor al 40%., por lo que no posee una adecuada sensibilidad (58%) y especificidad (87%). (2)

En resumen.

-          No hay estandarización de los métodos

-          Falta de correlación entre el diagnóstico clínico y la condición histológica de la lesión

-          Nuevas tecnologías llevan a la implementación de nuevos métodos

-          La radiografía tiene limitaciones e indicaciones que deben ser conocidas

-          No existe un método único con la sensibilidad y especificidad adecuada para todas las lesiones y sitios diferentes

El método visual-táctil para las superficies accesibles permite la mejor, pero no óptima, exactitud. Por otro lado la especificidad tiende a ser alta mientras que la sensibilidad baja. Por lo tanto una combinación del método visual-táctil con el examen radiográfico es mejor que cualquiera solo.[iii]

ICDAS

Los criterios ICDAS fueron desarrollados por un equipo internacional de investigadores, con el objetivo de integrar los sistemas existentes de detección y caracterización de las lesiones de caries en un sistema estándar. Un objetivo importante en el desarrollo ICDAS es el de proporcionar la flexibilidad para clínicos e investigadores para escoger la etapa del proceso de caries y otros rasgos que encajan con las necesidades de su investigación o práctica. De acuerdo a eso, se puede decidir la etapa (cavitado o no cavitado) y la severidad con que se desea medir la caries dental. La única condición es la exigencia que las definiciones ICDAS sean usadas para cualquier etapa de caries dental. Los criterios ICDAS para evaluar la caries radicular tienen cierta validez, pero aún no han sido probados en ningún estudio epidemiológico o clínico.

El nuevo protocolo ICDAS podría ayudar en la colección de datos sobre lesiones de caries pasadas y actuales clasificadas por el grado de severidad basada en el grado histológico de la enfermedad. Sin embargo, los criterios ICDAS aún no permiten distinguir entre lesiones activas e inactivas. El comité ICDAS ha tenido preocupaciones sobre la fiabilidad de un sistema de evaluación de actividad clínico en las manos de no expertos, y la exigencia de aquel sistema para usar exploradores agudos para determinar 'la severidad' superficial. Sin embargo, la omisión de criterios clínicos para determinar la actividad de caries de una superficie de diente es una debilidad de la corriente ICDAS.[iv]

Con la disminución de la prevalencia de caries y de desdentados, ha sido necesaria la preservación de la estructura dentaria mediante intervenciones no invasivas y preventivas basadas en el riesgo del paciente de desarrollar caries futuras de manera que sean intervenciones más saludables y costo efectivas. Sumado a esto, ha cambiado el concepto de caries dental, reconociendo que es una enfermedad de etiología multifactorial y que las restauraciones no detienen la caries, tienen una vida finita y son susceptibles de enfermedad, otorgándole importancia al diagnóstico de lesiones no cavitadas e incipientes y el tratamiento para la prevención y detención de estas lesiones. Esto ha significado cambios en el manejo de las caries, reflejándose en una detección más temprana de las lesiones de caries, diagnóstico del proceso de la enfermedad, identificación de los factores de riesgo y tratamientos que persigan no solo la rehabilitación del diente si no que la modificación o eliminación de los factores de riesgo.

Créditos del video: Video realizado por estudiantes de la Universidad Austral de Chile, de la carrera de Odontología

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[i] Gustavo Moncada e Iván Urzúa. Cariología Clínica. Bases preventivas y restauradoras. 2008)

[ii] Gilberto Henostroza H. Diagnóstico de Caries Dental. Universidad PeruanaCayetano Heredia, 2005

[iii] Nels Ewoldsen, Sreenivas Koka, There are no Clearly Superior Methods for Diagnosing, Predicting, and Noninvasively Treating Dental Caries, Journal of Evidence Based Dental Practice, Volume 10, Issue 1, March 2010, Pages 16-17, ISSN 1532-3382, 10.1016/j.jebdp.2009.11.008.

(http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1532338209001997)

[iv] Ismail, A. I., Sohn, W., Tellez, M., Amaya, A., Sen, A., Hasson, H. and Pitts, N. B. (2007), The International Caries Detection and Assessment System (ICDAS): an integrated system for measuring dental caries. Community Dentistry and Oral Epidemiology, 35: 170–178. doi: 10.1111/j.1600-0528.2007.00347.x